區域協同救治體系對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率和短期預后的影響

曹夢珠，喬增勇

急性心肌梗死目前首選治療方法為經皮冠狀動脈介入 治 療（percutaneous coronary intervention，PCI）， 近年來急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者直接 PCI的比例明顯升高，但死亡率未見下降，仍呈上升趨勢［1］。STEMI預后與發病至球囊擴張時間（S2B）呈負相關，首次醫療接觸至球囊擴張時間（FMC2B）延遲超過60 min，死亡率明顯增加［2］，進醫院大門至球囊擴張時間（D2B）控制在60 min內，可明顯降低心肌梗死30 d和1年的死亡率［3］。目前我國的STEMI救治效率較低，早期再灌注治療比例低，常因救治延誤導致患者總缺血時間延長。建立胸痛中心快速鑒別胸痛患者、及時準確診斷、快速分診和轉運、盡快再灌注治療，是提高STEMI患者搶救成功率的有效手段。目前，上海交通大學附屬第六人民醫院南院與區域內二級醫院、社區衛生服務中心及120主動對接，共同建立區域協同救治體系，不斷優化院內外就診流程，實現了STEMI患者院前診斷和快速轉診。本研究回顧性分析了區域協同救治體系對STEMI患者救治效率和短期預后的影響，并探討目前存在的問題及持續改進方向，以指導后期實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 數據來源于中國胸痛中心數據填報平臺（http://data.chinacpc.org）和上海交通大學附屬第六人民醫院南院胸痛中心的護理記錄、患者的住院病歷信息。入選對象為至上海交通大學附屬第六人民醫院南院就診的STEMI患者，以2017年4月—2018年3月區域協同救治體系運行前的84例為對照組，以2018年4月—2019年3月區域協同救治體系運行后的122例為研究組。所有患者術前服用阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg進行抗血小板治療，并行急診PCI。STEMI的診斷標準為：（1）典型急性心肌缺血相關的臨床表現持續時間≥20 min；（2）心電圖檢查至少2個相應導聯ST段抬高＞0.1 mV，包括僅有avR導聯ST段抬高的心肌梗死和/或新出現的束支傳導阻滯；（3）心肌酶學指標升高。符合以上3條中的至少2條，或者有典型胸痛且持續不緩解者可診斷為STEMI［4］。排除標準：（1）胸痛時間＞12 h；（2）2型/3型/4a型/5型急性心肌梗死；（3）患者家屬拒絕急診PCI；（4）合并急性胸創傷、心肌炎、應激性心肌病等。本研究經上海交通大學附屬第六人民醫院南院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 急診救治流程 區域協同救治系統運行前，首診和非首診上海交通大學附屬第六人民醫院南院的胸痛患者均按醫院常規急診救治：由急診科分診接診，完成心電圖、快速肌鈣蛋白及常規實驗室檢查，請心內科專科醫師會診，懷疑心肌梗死患者，家屬簽字同意后，啟動導管室，急診行PCI，再收入冠心病重癥監護室（coronary care unit，CCU）。

區域協同救治系統的運行參照中國胸痛中心認證的標準［5］，基本模式是上海交通大學附屬第六人民醫院南院與區域內二級醫院、社區衛生服務中心及120簽約并建立區域協同體系，為所有急性胸痛患者制定并實施統一的標準診治流程。對于首診上海交通大學附屬第六人民醫院南院的胸痛患者，急診室10 min內完成心電圖檢查，20 min內完成床旁快速肌鈣蛋白測定并獲取報告，心電圖表現為心肌梗死、快速肌鈣蛋白升高、胸痛持續不緩解，以上條件滿足任意一項，即刻請心內科專科醫師會診，確診后經由家屬或患者本人簽署同意書，一鍵啟動導管室，直接行PCI術后再收入CCU治療。對于首診為非PCI醫院，胸痛患者院前完成心電圖，并上傳至胸痛中心微信群，由心內科專科醫師開具診斷和治療方案，懷疑心肌梗死患者立即轉至上海交通大學附屬第六人民醫院南院，并聯系家屬知情同意PCI手術，一鍵啟動導管室，完成直接PCI術后再收入CCU治療。

1.2.2 觀察指標 （1）納入者的基線指標，包括：性別、年齡、冠心病史、既往PCI史、腦梗死史、梗死前心絞痛史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、肌鈣蛋白I、B型利鈉肽（BNP）、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、罪犯血管分布等。（2）救治效率指標，包括：發病至首次醫療接觸時間（S-FMC）、FMC2B、S2B、D2B，FMC2B達標率（以≤120 min為達標［5］）、D2B達標率（以≤90 min為達標［5］），以及院前通過微信傳輸心電圖情況、來院方式等。（3）短期預后指標，包括：患者住院期間的Killip分級和不良心血管事件發生情況，其中不良心血管事件包括心力衰竭、惡性心律失常、心臟破裂及死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；變量間的相關性分析采用Spearman秩相關。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、冠心病史、既往PCI史、腦梗死史、梗死前心絞痛史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、BNP、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油及罪犯血管分布情況比較，差異無統計意義（P＞0.05）；研究組肌鈣蛋白I低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者救治效率比較 研究組S-FMC、FMC2B、S2B、D2B短于對照組，FMC2B達標率、D2B達標率、非PCI醫院轉院且微信傳輸心電圖者占比、微信傳輸心電圖者占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組來院方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組直接呼叫救護車來院且微信傳輸心電圖者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 患者救治時間與S2B的相關性分析 S-FMC、FMC2B與 S2B呈 正 相 關〔rs=0.947，95%CI（0.924，0.963），P＜0.001；rs=0.496，95%CI（0.381，0.591），P＜0.001〕。分析不同來院方式患者救治時間與S2B的相關性：自行來院者、直接呼叫救護車來院者的S-FMC、FMC2B、D2B與S2B呈正相關（P＜0.05），非PCI醫院轉院者S-FMC、FMC2B與S2B呈正相關（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

表2 兩組患者救治效率比較Table 2 Comparison of treatment efficiency between two groups

2.4 兩組患者短期預后比較 對照組中，3例心源性休克合并惡性心律失常經搶救無效死亡；研究組中，2例心臟破裂合并惡性心律失常搶救無效死亡，2例心源性休克合并惡性心律失常搶救無效死亡。兩組中7例死亡患者均為急性前壁心肌梗死。另外，研究組5例心源性休克行主動脈內球囊反搏術者中，1例合并心臟破裂和惡性心律失常死亡，4例經治療好轉出院。兩組救治后的Killip分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組不良心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

影響急性心肌梗死救治水平的主要因素有策略、技術及急救模式。隨著冠狀動脈介入治療的普及，我國大中城市PCI手術水平已與國際接軌，但是廣大基層醫療衛生機構缺乏先進技術和專業知識，急性心肌梗死救治水平存在較大差距。為提高急性心肌梗死的救治水平，我國參照歐美國家的胸痛中心模式，為急性心肌梗死患者建立“綠色通道”，縮短搶救急性心肌梗死的時間。但根據本研究結果，其一定程度上可以縮短首診于具有直接PCI能力醫院患者的再灌注時間，但并未明顯改善總體STEMI患者的再灌注時間。

表3 不同來院方式患者救治時間與S2B的相關性分析Table 3 Correlation analysis between treatment time and S2B of patients with different ways to the hospital

表4 兩組患者短期預后比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of short-term prognosis between two groups

中國心血管疾病負擔重，近十余年整體呈上升趨勢［1］，并且將在未來15年內迅速增長［6］。我國為了規范胸痛中心的建設，通過成立胸痛中心總部進行評估認證，強化協同合作、培訓教育及質量控制管理，提高胸痛中心運行效率。基于我國國情，逐漸建立了區域協同救治體系，在某區域內建立以有急診PCI能力的大醫院為中心，聯合本區域基層醫療衛生機構，建立快速轉運機制，使STEMI患者發病后能在最短時間內被轉運到具備PCI能力的醫療機構接受最佳治療，這是一種急救模式的創新。

本研究報道的區域協同救治體系以上海交通大學附屬第六人民醫院南院為救治中心，對比區域協同救治體系建設前后的患者臨床資料發現，研究組S-FMC、FMC2B、S2B、D2B明顯短于對照組，FMC2B達標率、D2B達標率明顯高于對照組，表明區域協同救治體系建立后，患者的救治效率明顯提高。D2B與死亡率呈正相關［7］，德國平均D2B為31 min，平均FMC2B為95 min［8］，美國絕大多數胸痛中心的D2B已經降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下，多數地區的FMC2B控制在120 min以內［9］。本研究中，患者D2B控制在90 min以內的占42.6%，較胸痛中心認證標準［5］和國際水平存在一定差距。考慮到我國胸痛中心認證起步較晚，目前尚未達到國際水準，本研究結果符合國內現狀。D2B僅占總缺血時間的一小部分，而總缺血時間與梗死面積、死亡率密切相關［10］。本研究發現，S-FMC與總缺血時間的相關性更強，且S-FMC占總缺血時間的比例最大，表明患者的自我判斷和決策過程較長，并且這種意識是影響院前延遲的關鍵因素［11］。研究組S-FMC較對照組明顯縮短，表明區域協同救治體系對胸痛知識的普及具有一定效果，體現了區域合作的重要性。

本研究顯示，患者自行來醫院就診占比較高（50.49%，104/206），呼叫救護車者占比較低（21.36%，44/206），而在美國使用急救醫療系統來院者占比高達60%［12］。呼叫救護車是減少總缺血時間的關鍵因素，胸痛知識教育可以提高呼叫救護車概率［13］。研究表明胸痛患者首診為具備PCI能力的醫院，其死亡率大幅下降，院前延遲時間超過30 min會使平均預期壽命縮短1年［14］。本研究中，研究組經非PCI醫院轉診患者占比較對照組多，且臨床實踐發現，經非PCI醫院轉診來院者的首診醫療機構多為基層醫療衛生機構。原因可能是國家大力發展社區衛生服務、家庭醫生簽約服務，故更多患者首先選擇至社區衛生服務中心就診或聯系自己的家庭醫生。而FMC2B延遲原因主要為患者至具備PCI能力醫院的方式，研究顯示直接呼叫救護車是縮短FMC2B的主要因素［15］，FMC2B與死亡率呈正相關［2］。院前延遲可能與家庭年收入、受教育程度、對胸痛知識了解度、醫療保險情況等有關，個體差異較大，比較時誤差較大。

既往研究結果表明，院前傳輸心電圖可縮短總缺血時間［16］。本研究中，研究組院前微信傳輸心電圖比例高于對照組，尤其是研究組經非PCI醫院轉診來院者，體現了區域內醫療合作單位的執行能力。但總體而言，患者的院前微信傳輸心電圖比例偏低，原因與多數患者選擇自行到醫院就診有關。基線時，對照組的肌鈣蛋白I水平明顯高于研究組，可能與對照組救治耗時有關。總缺血時間與梗死面積密切相關［10］，隨著就診時間的延長，心肌壞死面積越廣，存活的心肌越少。另外，本研究還發現，對照組的不良心血管事件發生率高于研究組，但兩組死亡率無明顯差異。研究組中有5例心源性休克行主動脈內球囊反搏術，其中4例經治療好轉出院，可能原因為大力宣教和醫療水平的提高，使得更多重癥患者得到了救治。本研究所有STEMI患者均繞行CCU，繞行急診科比例極低，可能與上海市急救體系政策有關。

不良心血管事件的發生與救治時間相關，構建區域協同救治系統可以縮短急性心肌梗死的救治時間，挽救更多存活心肌，減少不良心血管事件的發生。因此，建議推廣區域協同救治系統。本研究的局限性在于為單中心回顧性非隨機對照研究，樣本量少，缺乏大樣本系統論證，且未對患者進行長期隨訪，遠期預后難以評估。

作者貢獻：曹夢珠進行資料收集整理并撰寫論文；喬增勇進行論文的修訂、質量控制及審校。

本文無利益沖突。