腎動脈阻力指數的應用優勢及展望

肖甜 周寧

【摘 要】近年來，各種急危重癥腎損害、中毒相關的AKI機制復雜及病情隱匿等日益增多，威脅人類健康，降低生活質量及生存率。故探索具有早期評估及預測風險的敏感指標刻不容緩，腎動脈阻力指數（RRI）是由無創彩超獲得的腎臟血流動力學及腎灌注量化指標，研究顯示RRI對各種類型引起的腎損害具有早診斷、風險預測、降低死亡率等重要價值，給患者帶來新機遇，指明臨床研究新方向。

【關鍵詞】腎動脈阻力指數（RRI）、危重癥、中毒性腎損傷、展望

Abstract： objective： To In recent years， a variety of acute and severe renal damage， poisoning related AKI mechanism complex and illness hidden， increasing， threatening human health， reduce the quality of life and survival rate. So early has urgent risk assessment and forecast of sensitive indicators， renal artery resistance index （RRI） is obtained by noninvasive colour to exceed kidney hemodynamics and renal perfusion quantitative indicators， studies have shown that RRI renal damage caused by various types with early diagnosis and risk prediction， to reduce the mortality and other important value， bring new opportunities to the patient， clinical research indicates a new direction.

Keywords： Renal artery resistance index （RRI），critical care， Toxic renal injury ， prospects.

【中圖分類號】R572【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-297-01

1 RRI的計算、測定方法

1.1 計算及方法

RRI是量化定性顯示腎血流及灌注的指標，通過彩色超聲技術測量并計算所得，因其床邊、便利、可重復許多優點，將作為新型診療方法。計算公式“RRI = （Vmax -Vmin）/Vmax”-----Vmax即心臟收縮期峰值流速、Vmin即舒張末期流速。多普勒超聲技術掃查時，以腎小葉間動脈為主（人為因素影響小、腎血管異常改變最先出現且變化平穩）。通過測量一側腎臟小葉間動脈相鄰3個部位中3-6個波形（連續且形態規范），計算3者平均值作為每側腎的RI值。操作注意事項：調小探頭與皮膚（低于60°）角度優化波形、避免患者深大呼吸及囑其深吸氣后屏氣時測量肋間部位等措施來減少干擾，使數據更準確。RRI影響因素廣且具有不定性，如：年齡（健康成人RRI在0.6-0.7，在嬰幼兒期<4歲及中老年期>40歲RRI的水平較高可>0.7）、性別、藥理及動脈硬化、心率等因素都與RRI變化聯系緊密[1]，這警示我們在臨床試驗中，設定RRI參考值須全面評估及具體分析。

2RRI的臨床應用優勢

重癥患者病情危重，診治難度大，護理難及預后差，易引起MODS，其中急性腎損傷（AKI）常見且進展快（死亡率超過2/3），故早期鑒別重癥合并AKI高危患者，及早干預，對提高患者生存率意義重大。目前臨床常用血生化（血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr））及尿檢指標等檢測AKI，因其時間延遲性及易受腎小球率過濾、受年齡、蛋白質因素影響的弊端，常遲于AKI發生，延誤AKI診療，將進展為慢性腎疾病，預后差死亡率高。因此學者們積極探索如下：

2.1 重癥研究實例：

趙鵬教授探討了重癥患者合并AKI的實驗室指標及RRI的關系。通過對生物指標的連續檢測、單因素及多元回歸分析得知：RRI與BUN、Cr、尿β2-MG 均呈正相關，與Ccr反之，且聯系緊密，這為RRI應用重癥AKI的評估開創先河。相關病理實驗結合邏輯回歸分析顯示：結合RRI、其他技術及流行病調查，既提供血流量化信息，使檢驗數據更飽滿，同時減少數據的偏倚及誤差，Lerolle教授06年在危重病領域應用RRI，發現重癥休克最初短時間（<3小時）RRI>0.74預示著AKI的發生，RRI可鑒別重癥AKI的高危人群，作為發生AKI的預測因子指導臨床工作的診治，其他研究RRI>0.74亦是慢心衰患者1年后進展AKI的獨立危險因素，故利用RRI確定適宜的灌注壓，提供個體化及精準化治療[2]。我們須合理應用RRI這一指標，結合各項檢查技術綜合評估腎功能，提高診斷的靈敏度及準確性。

2.2 腎移植應用實況：

當腎功能不可逆轉時，低生活質量及高死亡率常困擾著我們，腎移植是該類患者的最佳選擇，故監測及評估移植腎后AKI進展將改善預后。黃君教授在早期移植腎術后（<1月）患者中，探討各級腎動脈的RI和Cr的關系，以RRI=0.75為分界線分組研究，結果：RI°0.75組RRI和Cr值呈線性正相關，反之亦然。實現將RRI作為早期移植腎術后的腎功能評價及預測指標。大量研究顯示，RI°0.85及RI°0.75時診斷急性腎排斥反應的敏感度及特異度均大于75%，因此連續監測RI可定量分析、定性診斷移植腎的急、慢性排斥反應，提高靈敏及準確性[3]。腎移植長期存活率可通過術后1年的腎功能變化來預測，故王麗教授運用葉間動脈RRI和搏動指數探討該時期腎的情況，結果：葉間動脈RI°0.7或PI°1.2的患者可顯示無并發癥的移植腎的術后1年腎功能，并預測長期存活率。相關研究發現以RRI值結合腎組織病理檢查，可指導患者透析時間及療效（移植后透析療效與RRI相關）凸顯其預測移植腎后AKI的潛在作用[4]。因此RRI對腎移植及危重AKI患者診療帶來福音。

3RRI的展望

國內外中毒案例多不勝數，包括農藥中毒（有機磷、百草枯及毒鼠藥等）、蜂蟄傷、蛇咬傷等。此類患者發病率及病情復雜度逐年上升，病情嚴重時容易引起MODS ，故中毒性腎損害的診療也進入人們視野及深入到臨床醫生的工作中。

3.1RRI中毒研究現狀

百草枯作為除草劑，對人畜損害明顯（死亡率80%以上）。百草枯主要經腎臟代謝、腎中存留時間長及氧化機制引起MODS對腎二次傷害，使AKI的病情危重。李貴龍教授應用彩色多普勒超聲、超聲心動圖左室運動情況及射血分數評估輕、中、重度百草枯中毒患者腎損傷程度，結果顯示RRI可評估百草枯中毒患者的病情輕重程度（腎損害程度由輕到重，RRI值上升）?？筛鶕p重程度提出精確化治療，推廣臨床。王雅倩教授通過超聲技術觀察腎臟血流灌注的不同類型（Ⅰ型-充滿型;Ⅱ型-邊緣缺損型;Ⅲ型-星點狀型;Ⅳ型-無血流型）、RRI來判定腎功能受損程度，得出：腎臟血流灌注分型越高（Ⅰ-Ⅳ型），RRI值越大，預后越差，死亡率越高[5]。

急性有機磷中毒患者合并AKI病死率高，毒物濃度在肝腎組織高，且通過損傷腎小管造成急性腎衰竭，因當前腎功能早期檢測指標存在眾多弊端，學者們積極探索無創且靈敏的預測指標。曹俊英教授應用彩色多普勒超聲（CDFI）觀察有機磷中毒的兔的動物實驗，用超聲顯示腎的形態及回聲，并與腎病理改變相對照得出：有機磷中毒兔RRI值變化將引起腎病理改變，且變化趨勢相關[6]，RRI對有機磷中毒及百草枯所致腎損害的診療提供有意義的信息。

3.2RRI在中毒領域的展望

目前中毒患者類型多樣，病情復雜，腎損害程度參差不齊，我們將應用其RRI無創、便捷、靈敏等優點，采用更多實驗數據探索其在中毒其他領域的應用。

我國毒蛇種類多，分布地域廣，中毒機制復雜，臟器損害隱匿且嚴重，如：蛇咬傷所致AKI易被忽視（腎小球病變為主），嚴重時易引起MODS，診治難度變大，此類中毒性腎損傷持續2～3周，預后可，當合并高齡、腎皮質壞死或凝血功能異常等因素時預后降低。故隱匿性AKI早期評估、干預是重中之重。全世界將近5%的人被蜂蟄傷過，我國蜂蟄傷發病率及死亡率極高，蜂毒成分復雜、損傷機制不明確，癥狀表現多樣化（重者引起休克、DIC及臟器衰竭），其中AKI是蜂蟄傷患者死亡的獨立危險因素。成為威脅人類的健康的重大問題，我們可大膽猜想及預測，可否利用超聲技術（RRI）評估毒蛇咬傷、蜂蟄傷及其他中毒領域的中毒性腎損害，開拓研究新方式，結合已有的研究技術及實驗室指標綜合評估，做到臨床治療精準化。

綜上所述，RI目前廣泛應用并取得重大成果，我們在未來研究中可聯合顯示微循環變化的指標及RRI技術，更全面評估全身血流動力學，將RRI應用到基礎試驗及更多未知領域，豐富并全面認識RRI這一技術。

參考文獻：

[1]張耀; 王振花; 徐崢嶸， 腎動脈阻力指數診斷早期腎臟損害的研究進展 %J 醫學綜述. 2017， 23 （21）， 4281-4286.

[2]Hoyt， K.; Warram， J. M.; Wang， D.; Ratnayaka， S.; Traylor， A.; Agarwal， A.， Molecular Ultrasound Imaging of Tissue Inflammation Using an Animal Model of Acute Kidney Injury. Mol Imaging Biol 2015， 17 （6）， 786-92.

[3]黃君; 吳英; 蘇澤軒; 卓育敏， 移植腎術后早期腎動脈阻力指數與血肌酐值的相關性分析 %J 南方醫科大學學報. 2011， 31 （06）， 1105-1106.

[4]Zeller， T.; Krankenberg， H.; Erglis， A.; Blessing， E.; Fuss， T.; Scheinert， D.; Weser， R.; Doerr， B. B.; Yollo， W. D.; Radermacher， J.; Investigators， R.， A randomized， multi-center， prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with hemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis （RADAR） - one-year results of a pre-maturely terminated study. Trials 2017， 18 （1）， 380.

[5]王雅倩， 急性百草枯中毒患者腎臟彩超結果分析 %J 工業衛生與職業病. 2018， 44 （03）， 212-213+216.

[6]曹軍英; 趙寶珍; 陳寧寧; 陳曉宇; 蔣蘇齊; 王占江; 殷霞; 王巍， 有機磷類化合物中毒兔腎血流參數特點與病理對照分析 %J 中華超聲影像學雜志. 2006， （02）， 138-141.