宮頸病變患者高危HPV感染及陰道菌群失調狀況分析

康儉，顧瑋玲

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院婦科，上海200011)

宮頸癌是婦科常見的腫瘤疾病之一，居女性生殖道惡性腫瘤疾病的首位，嚴重威脅女性的身心健康[1]。目前宮頸癌具體病因尚不明確，但高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續感染在宮頸病變發生和發展過程中扮演著重要角色，大多數患者在感染HPV后病情可自行轉歸，但仍有少數患者因長期持續性HPV感染而誘發宮頸病變，說明在宮頸癌變過程中還有其他協同因素參與，如感染、過早性生活、陰道菌群失衡等[2-4]。陰道是一個較為復雜的微生態系統，主要由陰道菌群、免疫介質、生殖道黏膜上皮免疫細胞等組成，其中陰道菌群可維持陰道的自凈作用。因宮頸充分暴露在陰道中，微生物菌群可侵襲宮頸上皮細胞，因此陰道微生態菌群發生失衡會增加慢性宮頸炎、陰道炎及宮頸病變的風險[5-6]。陰道微生態菌群失調會破壞原有的免疫防護機制，繼而造成HPV異常黏附，導致致癌物質不斷侵襲宮頸上皮細胞，增加癌變風險[7]。陰道微生態菌群是近年來研究的熱點，但目前臨床中針對陰道微生物菌群對宮頸病變的影響尚無明確定論。本研究主要分析宮頸病變患者高危HPV感染及陰道菌群失調狀況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年6月于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院進行健康體檢的有性交史的女性為研究對象，研究對象均行宮頸脫落細胞學檢查，剔除宮頸腺細胞異常者，對不典型鱗狀細胞(宮頸脫落細胞學檢查出現非典型細胞，說明宮頸細胞具有異型性，需進一步做相關檢查)及以上者2 000例實施陰道鏡檢下活組織檢查，根據病理學檢查結果和細胞學結果進行分組，將細胞學為不典型鱗狀細胞但病理檢查結果正常者納入對照組(n=1 703)，將細胞學為不典型鱗狀細胞而病理檢查結果顯示為低級別上皮內瘤變者納入低級別上皮內瘤變組(n=233)，顯示為高級別上皮內瘤變者納入高級別上皮內瘤變組(n=64)。對照組年齡20～64歲，平均(49.6±12.4)歲；低級別上皮內瘤變組年齡28～65歲，平均(51.4±13.3)歲；高級別上皮內瘤變組年齡23～64歲，平均(48.6±12.3)歲。本研究經上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①有性交史的女性；②體檢前1個月未接受相關疾病治療者；③入組前3 d未同房者；④無精神疾病，具有認知能力。排除標準：①合并其他生殖器感染疾病者；②處于哺乳期及妊娠期者；③合并嚴重臟器功能障礙者；④伴有惡性腫瘤、免疫性疾病者；⑤入組前1個月服用免疫抑制類藥物者。

1.3檢測方法及材料

1.3.1標本采集 ①陰道分泌物：使用窺器充分暴露宮頸，于陰道側壁中上1/3處取分泌物，放入載玻片，制作涂片，檢查假絲酵母菌、念珠菌、滴蟲及線索細胞等情況，另取一份標本用于檢測pH值。②宮頸細胞樣本獲取：使用窺器充分暴露陰道，使用HPV專用刷，置入宮頸口處，順時針旋轉3～5圈后放入細胞保存液樣品管中保存，并將刷頭留于樣品管中，瓶蓋擰緊，放入凍存盒，置入-80 ℃冰箱保存待用。

1.3.2標本檢測方法及結果判定標準 陰道菌群測定方法及判定標準如下。①假絲酵母菌：將采集的陰道分泌物涂片后進行革蘭(碘液、龍膽紫液、沙黃溶液等)染色，使用日本OPATICAL公司生產的CX41型OLYMPUS顯微鏡放大400倍查找念珠菌、線索細胞等陰道病原微生物，觀察到菌絲或孢子則判定為陽性，反之則判定為陰性。②滴蟲：采用懸滴法，將獲取的陰道分泌物涂布在載玻片上，加1滴0.9%氯化鈉注射液后加蓋玻片，在×400倍顯微鏡下檢查，若觀察到滴蟲則為陽性，未觀察到則為陰性。③細菌性陰道病參照《細菌性陰道病診治指南(草案)》[8]：陰道分泌物呈白色、稀薄、勻質狀，常黏附于陰道壁；陰道分泌物pH≥4.5；陰道分泌物線索細胞呈陽性；氨臭味試驗陽性。以上項目同時滿足3項及以上即可確診為細菌性陰道炎。

高危HPV感染根據HPV-DNA檢測結果判定：采用二代雜交捕獲法進行檢測，檢測試劑盒由美國Digene公司提供，通過基因捕獲及時檢測HPV(16，18，21，11，35，39，45，51，52，56，58，59，68)，如相對光單位與界值點的比值≥1則判定為HPV陽性。取備用的宮頸細胞液標本，在2周內采用二代雜交捕獲法檢測高危HPV感染，檢測過程中嚴格遵照試劑盒相關說明操作。

陰道分泌物pH值檢測：采用潮州凱普生物化學有限公司提供的精密pH試紙進行快速測定，精密試紙pH值(3.8～5.4)置入陰道側壁30 s后取出，與標準色板對比取pH有效值，并做好相關記錄。

1.4觀察指標 比較不同組別研究對象年齡情況、高危HPV感染、陰道微生態菌群感染及pH≥4.5的比例，并分析影響宮頸病變發生的危險因素。

1.5統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例(%)表示，多組間比較采用χ2檢驗，采用非條件Logistic回歸分析影響宮頸病變的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1三組年齡、病原菌感染及陰道pH指標比較 三組研究對象的HPV感染陽性率以及陰道pH≥4.5的比例比較差異有統計學意義(P<0.05)，高級別上皮內瘤變組的HPV感染陽性率高于低級別上皮內瘤變組、對照組(χ2=15.158，P<0.001，χ2=322.785，P<0.001)，陰道pH≥4.5的比例高于低級別上皮內瘤變組、對照組(χ2=4.062，P=0.044，χ2=99.208，P<0.001)；低級別上皮內瘤變組高于對照組(χ2=480.460，P<0.001；χ2=169.650，P<0.001)。三組研究對象中年齡≥45歲的比例以及細菌、滴蟲、假絲酵母菌的感染率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2pH值、高危HPV感染與宮頸病變的回歸分析

將高危HPV感染(賦值：1=感染，2=未感染)、pH值(賦值：1=≤4.5,2=>4.5)作為自變量，將檢出不典型鱗狀細胞的患者是否發生宮頸病變作為因變量，行多項非條件Logistic回歸分析。結果顯示，pH≥4.5和高危HPV感染可能是影響宮頸病變發生的因素(P<0.05)。見表2。

3 討 論

高危型HPV持續感染是導致宮頸病變及癌變的最主要的危險因素，當機體內宿主細胞的防御功能出現缺陷時，HPV會侵襲宮頸上皮細胞，從而出現持續性感染，導致宮頸病變，最終誘發浸潤性宮頸癌[9-10]。HPV感染初期，HPV可在宮頸上皮細胞保持少量復制，并且在HPV復制過程中會出現病理性凋亡，因此早期HPV感染可自行轉歸，但部分患者病情無法自行有效控制，會繼續發展為宮頸病變，因此在HPV感染過程中可能有其他因素的參與[11-12]。研究指出，陰道微生態失調與高危HPV有一定的相關性，陰道菌群失調會促進宮頸內HPV的表達，增加感染嚴重程度，繼而誘發宮頸細胞學變化，因此陰道微生態菌群環境在高危HPV持續性感染及宮頸病變中扮演重要角色[13-14]。

表1 三組研究對象在年齡、病原菌感染情況以及陰道pH值方面的比較 [例(%)]

HPV：人乳頭瘤病毒;a與對照組比較,P<0.05;b與低級別上皮內瘤變組比較,P<0.05

表2 pH值、高危HPV感染與宮頸病變的回歸分析

HPV：人乳頭瘤病毒

陰道微生物菌群是一個動態平衡的生態系統，其中乳酸菌占比最高，其能夠將陰道上皮細胞內的糖原轉化為乳酸，繼而有效維持陰道內pH值在穩定范圍內(3.8～4.4)，抑制陰道內其他致病菌的生長和繁殖，維持陰道菌群的動態平衡[15-16]。當陰道菌群失調時，可發生以陰道菌群和陰道pH值異常為特征的改變[17]。由于陰道菌群對宿主的體液免疫、細胞免疫以及非特異免疫(如補體激活和巨噬細胞吞噬功能)有一定的影響[18]，因此宮頸細胞亞失調狀態會導致陰道微生態免疫力降低，增強細菌及病原微生物的侵襲力，增加陰道感染風險。此外，細菌感染會使乳酸桿菌減少或消失，破壞陰道內環境穩態，導致陰道pH值出現異常，降低陰道免疫功能，增加消化鏈球菌、加德納菌等感染風險，延長鱗狀上皮內化生時間，促進上皮細胞發育不良，并通過產生丁酸等代謝產物造成上皮細胞損傷，增加HPV感染及發生宮頸病變的風險[19]。因此，pH值是評價微生態菌群是否失調的一個重要指標。本研究結果顯示，高級別上皮內瘤變HPV感染陽性率以及陰道pH≥4.5的比例高于低級別上皮內瘤變組、對照組，且Logistic回歸分析顯示高危HPV感染及pH≥4.5可能是影響宮頸病變發生的危險因素。

細菌性陰道炎會導致菌群失調、pH值升高，繼而導致中性粒細胞功能減退。相關研究指出，細菌性陰道炎與宮頸病變并無顯著相關性[20]。本研究結果顯示，對照組、低級別上皮內瘤變組以及高級別上皮內瘤組的細菌陽性感染率比較差異無統計學意義，說明細菌感染可能與宮頸病變程度無關，亦有可能是因為抽樣人群存在差異。因此需進一步增加研究樣本，綜合分析相關因素進一步探討。假絲酵母菌又稱“念珠菌”，是一種真菌，多潛伏在陰道黏膜上，正常情況下不會誘發疾病，但當陰道微生態菌群失調、pH值增加或機體免疫力下降時會誘發感染性疾病[21-22]。本研究結果顯示，對照組、低級別上皮內瘤變組以及高級別上皮內瘤組的假絲酵母菌陽性感染率，比較差異無統計學意義?？紤]到攜帶假絲酵母菌會提高陰道微生態菌群抵抗HPV侵襲的敏感性，并降低陰道pH值，因此認為假絲酵母菌感染不會增加HPV持續感染風險。本研究尚缺乏大樣本研究數據，研究仍具有一定局限性，因此需全面考慮做進一步探索分析。

綜上所述，隨著宮頸病變級別的增加，HPV感染陽性率和pH≥4.5的發生率也顯著增加，陰道菌群失調狀況越嚴重。高危HPV感染及pH≥4.5可能是影響宮頸病變發生的危險因素，推測HPV感染與pH值的早期檢測可以作為早期評估宮頸病變的方法，同時對陰道菌群失調狀況的早期評價有一定指導價值。