rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效及安全性分析

張勇，杜圓圓

(巴彥淖爾市醫院神經內科，內蒙古 巴彥淖爾 015000)

急性腦梗死是指由腦部急性血供障礙造成的神經受損，導致患者出現缺氧、缺血等腦局部壞死現象，患者多伴有不同程度的惡心、頭暈、頭痛、失語、肢體障礙及吞咽功能障礙等癥狀，是一種危急重癥，具有高發病率、高致殘率及高死亡率的特點，其對人類健康造成威脅，因此及時有效的治療是改善患者預后的重要內容[1-2]。急性腦梗死在發病期間，能誘導機體產生大量氧自由基及過氧化脂質，可導致患者出現氧化應激損傷，對腦細胞結構造成破壞，加劇腦組織損傷，因此在救治過程中，盡快溶栓、促進血供恢復及閉塞腦血管通暢是改善神經細胞功能的主要內容，也是確保治療效果的關鍵[3-4]。重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA)屬于選擇性纖維蛋白溶解劑的一種，靜脈給藥是當前唯一一種被循證醫學證實能夠治療急性腦梗死的有效藥物。該藥物能與血栓表面的纖維蛋白結合，且具有較強的選擇性，結合后形成一種對纖溶酶有高親和性的復合物，能夠特異性地對血栓形成部位起溶栓作用。同時，該藥物全身溶栓作用差，出血并發癥發生率低，可以在短時間內幫助患者恢復腦血流灌注，減輕腦促織損傷程度，安全性也更高，在臨床治療中具有較高的應用價值。本研究旨在分析rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月巴彥淖爾市醫院神經內科收治的70例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準：①所有患者經檢查均滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中的急性腦梗死診斷標準；②患者年齡18～80歲；③患者發病至入院接受治療時間均<4.5 h；④患者接受頭CT檢查無顱內出血及早期大面積腦梗死影像學征象；⑤患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：①近年有手術史者；②有顱內出血史及其他顱內病變者；③合并其他重大疾病患者；④正在或48 h內接受抗凝藥物治療者；⑤有溶栓禁忌證者。上述患者按照治療方法不同分為觀察組和對照組，各35例。觀察組男21例，女14例，年齡48～70歲，平均(64±5)歲；對照組男22例，女13例，年齡47～70歲，平均(64±5)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經巴彥淖爾市醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法 所有患者入院后均先接受常規生命體征監測，給予吸氧支持。對照組予以常規治療，包括抗栓、清除自由基、調節血脂等，分別給予患者阿司匹林腸溶片(天津力生制藥股份有限公司生產，批號：060101)、氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司生產，批號：141025)、阿托伐他汀鈣片(山東瑞輝藥業有限公司生產，批號：182910K)治療。其中，阿司匹林腸溶片每次100 mg，每日1次，口服，禁空腹服用；氯吡格雷每次75 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片每次4 mg，每日1次，口服；將5 mL血栓通注射液加入250 mL 0.9% NaCl注射液中靜脈滴注，每日1次，連續用藥2周。

觀察組在對照組的基礎上聯合rt-PA(廣州銘康生物工程有限公司生產，批號：20150001)靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg。治療時，將總劑量的10%通過靜脈推注方式給藥，需在1 min內推注完成；剩余藥液加入40 mL 0.9% NaCl注射液中進行靜脈滴注，靜滴時間控制在1 h左右。患者靜脈溶栓治療24 h后安排其復查頭顱CT，無顱內出血患者開展抗栓治療，療程為2周。

1.3觀察指標 ①比較兩組患者治療前后美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分，主要包括患者肌力、意識、語言等，滿分為45分。0～15分表示為輕型神經功能缺損；16～30分表示為中型神經功能缺損，31～45分表示為重型神經功能缺損[6-7]。②治療前后采用巴塞爾指數(Barthel index，BI)[8-9]對患者的日常生活活動能力進行評價，最高分為100分，其中無需依賴他人照顧為100分；61～99分表示輕度依賴，小部分需要他人照護；41～60分表示中度依賴，大部分需要他人照護；≤40分表示重度依賴，全部需他人照護。BI評分越高，表明患者的日常生活活動能力越好，神經功能恢復也越好，反之分值越低，表示患者日常生活活動能力越差，功能障礙越嚴重。③統計兩組患者治療期間不良事件的發生情況，包括顱內出血、心功能不全、死亡。④治療2周后，選用改良Rankin評分量表(modified Rankin scale，mRS)評分量表[10-11]對患者的預后進行評估，mRS評分越高，表示患者的預后越差，其中mRS評分≤2分，表示預后良好；mRS評分>2分表示預后不良。

1.4療效判斷標準 基本痊愈：患者NHISS評分減少91%～100%、無病殘現象出現；顯著進步：NHISS評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：NHISS評分減少18%～45%；無效：NHISS評分減少不足17%，或惡化、死亡[6-7]。總有效率=(基本痊愈例數+顯著進步例數+進步例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者的臨床療效比較 觀察組的總有效率高于對照組[91.43%(32/35)比71.43%(25/35)](χ2=4.629，P=0.031)，觀察組的臨床療效優于對照組(Z=3.964，P=0.035)。見表1。

表1 兩組急性腦梗死患者的臨床療效比較 (例)

對照組：予以常規治療；觀察組：在對照組的基礎上予以rt-PA靜脈溶栓治療

2.2兩組患者的NIHSS評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS評分降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，兩組患者NIHSS評分的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組急性腦梗死患者治療前后的NIHSS評分比較 (分，

NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；對照組：予以常規治療；觀察組：在對照組的基礎上予以rt-PA靜脈溶栓治療

2.3兩組患者的BI評分比較 治療前，兩組患者的BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的BI評分升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組患者BI評分的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。表3。

表3 兩組急性腦梗死患者治療前后的BI評分比較 (分，

BI：巴塞爾指數；對照組：予以常規治療；觀察組：在對照組的基礎上予以rt-PA靜脈溶栓治療

2.4兩組患者不良事件發生情況的比較 觀察組出現顱內出血1例，總不良事件發生率為2.86%；對照組出現顱內出血3例(包括1例癥狀性腦出血患者)、心功能不全2例、死亡1例，總不良事件發生率為17.14%，觀察組總不良事件發生率低于對照組(χ2=3.968，P=0.046)。

2.5兩組患者的預后比較 觀察組預后良好患者30例(85.7%)，預后不良5例(14.29%)；對照組預后良好22例(62.86%)，預后不良13例(37.14%)，觀察組預后良好率高于對照組(χ2=4.786，P=0.029)。

3 討 論

急性腦梗死作為當前嚴重威脅中老年人群健康的腦血管疾病，已引起學者的廣泛關注[12]。約80%的腦梗死發生是由血栓阻塞動脈導致[13]，腦動脈受阻閉塞后，局部可出現缺血現象，缺血中心區的神經細胞能在短時間內壞死，且為不可逆壞死[14]，但在周圍的神經元呈缺血半暗帶，患者電生理活動停止后若能及時恢復血供情況，其生物活性還能夠恢復，這為急性腦梗死的治療提供了理論基礎及研究方向[15]。對于急性腦梗死患者，臨床一致認為在最短時間內恢復缺血性腦組織血供是關鍵[16]。

目前，早期靜脈溶栓是臨床大力推廣的治療方案，其能夠促使腦部組織血流早期再灌注，達到改善患者腦組織缺血程度的目的。但在臨床給藥中，鏈激酶用藥前需進行過敏試驗，延長了患者的給藥時間，從而使其臨床應用范圍受到限制；尿激酶應用時需現配藥液，不能用酸性液體稀釋，藥物溶解后要立即使用，且不能與其他抗凝藥物、血小板抑制藥物聯合應用，以免引起肝腎功能損壞。rt-PA是目前唯一通過美國食品藥品管理局批準上市的一種溶栓劑，該藥物屬于內源性酶，其作用主要為促進血小板表面及血管內皮的纖溶酶原轉化為活性纖溶酶，且有助于纖維蛋白原水解，從而發揮藥物抑制血小板凝聚、溶解血栓的作用[17-18]。本研究中，觀察組的臨床療效顯著優于對照組，NIHSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，神經功能缺損改善效果良好，與崔莉紅和冀玉婷[19]的研究結果一致。因為患者發生腦梗死后，機體神經細胞損傷嚴重，導致有大量自由基產生，加重腦損傷程度，在大腦缺血后神經元產生氧化應激反應，最終可導致人體死亡，而給予患者rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA能與血栓表層的纖維蛋白結合，且具有選擇性及特異性，其能減輕氧化反應，實現血管再通，挽救缺血半暗帶，從而改善缺血再灌注損傷、腦組織壞死，縮小腦梗死面積。

本研究中，治療后觀察組患者的日常生活活動能力及預后均更為理想，這主要由于在患者病發4.5 h內給予rt-PA靜脈溶栓治療，藥物與纖維蛋白結合形成的復合物有較大纖維酶原親和力，可以直接對纖維酶原起作用，實現局部溶栓的效果；此外，rt-PA對血液循環系統的纖維酶原親和力不強，藥物半衰期僅為4～6 min，能有效避免出血這一并發癥的出現，用藥安全性更高。羅怡和嚴華[20]的研究證實了rt-PA治療的安全性。本研究中，觀察組總不良事件發生率低于對照組，預后良好率高于對照組(P<0.05)，表明rt-PA靜脈溶栓能夠有效降低患者的不良事件發生率，從而改善患者預后。但在臨床應用時，其也存在引起血管再閉塞的風險，這是由于缺血再灌注后可誘導級聯反應，因此在治療中建議使用腦保護劑，以最大限度地清除腦部組織的氧自由基，促進患者神經功能恢復，改善預后。

綜上可知，rt-PA靜脈溶栓治療對急性腦梗死患者NIHSS評分、不良事件有積極影響，可提高患者的臨床療效，改善神經功能缺損程度及日常生活活動能力，降低不良事件發生風險，改善預后。