政策視角下新中國養老服務體系發展歷程

于建明

一、研究問題與研究綜述

到2018年底我國60歲以上老年人達到了2.49億，占總人口的17.9%，65歲以上的老年人達到了1.67億，占總人口的11.9%。如何讓絕對數量如此之大的老年人有尊嚴地度過自己的老年時期成為重要的考驗。新中國成立以來我國出臺了一系列的政策措施推進養老服務體系的建設。對這一體系建設過程進行梳理可以加深對我國養老服務體系的現狀及未來發展方向的理解。

關于養老服務體系建設的發展歷程，已有研究主要采取指出重要節點、進行階段劃分等方式進行梳理和概括。民政部原部長李學舉（2008）將1979年城市老年人社會福利工作開始開展孤老職工的自費收養工作作為重要節點，指出這使得城市老年人社會福利對象第一次沖破了“三無”對象的局限。同時將2000年經國務院批準，國務院辦公廳轉發民政部、國家計委等11部門《關于加快實現社會福利社會化的意見》以及2005年民政部啟動全國養老服務社會化示范活動作為老年人福利事業發展歷程中的重要事件進行了概括。民政部原部長黃樹賢（2019）則將改革開放40年來養老服務的發展階段劃分為：以城市福利院和農村敬老院為主要形式的老年人福利服務發展階段（1978—1993）；以生活照顧和護理服務為主要形式的狹義的養老服務發展階段（1993—2013）；涵蓋老年生活照料、老年產品用品、老年健康服務等多領域、綜合性、廣義的養老服務發展階段（2013年至今）。對于這一階段劃分，文中沒有明確劃分理由，從政策視角看，將1993年作為養老服務發展的節點應源于1993年印發的《民政部國家計委等部門關于加快發展社區服務業的意見》第一次提出“養老服務”概念。將2013年作為重要節點應源于2013年國務院印發的《關于加快發展養老服務業的若干意見》，這一意見對加快發展養老服務業做出了系統安排，是指導今后一個時期我國養老服務業發展的綱領性文件（《中國民政》，2019）。

隨著老齡化的深入，養老服務發展歷程在學術研究領域也受到關注。董紅亞（2010）將新中國成立以來的“政府養老服務”發展歷程概括為三個階段，一是建國后至改革開放初期的養老服務孕育期，二是改革開放后至2000年的探索發展期，三是2000年以后的體系化建設期。除了由于文章的發表時間過早，不能體現近些年的變化以外，還存在階段劃分過于籠統，對于一些重要節點缺乏關注的問題。梁譽等（2019）對新中國成立后70年的城市養老服務發展進行回顧，將發展歷程概括為：從服務分配基礎上體現為從三無救濟到按需保障，從服務供給的形態上體現為從收養安置到多樣服務，從服務輸送的策略上體現為從一元供給到多元提供，從服務籌資的方式上體現為從政府統支到混合財源，這一概括從內容上避免了僅從一個角度分析的弊端，但存在僅概念化起點與終點，相對忽視中間發展歷程的不足。楊根來（2019）將1949年新中國建立之后70年的養老服務發展概括為以下四個階段：1949-1977的孕育發展階段，主要解決部分困境老年人社會照護問題，對于入住養老機構的五保、孤寡對象以及優撫對象等，由政府開辦的福利性養老機構提供生活照護型粗放式養老服務；1978-1999年的探索發展階段，基于市場經濟的背景，在完善政府為主的福利性服務的同時，探索解決社會養老問題；2000-2011的體系化發展階段，養老服務從內涵、內容到政策法規、技術標準、人員等均有長足發展；2012年至今的快速發展新時代，社會養老服務體系、積極科學及時應對人口老齡化、老齡事業與老年產業成為關鍵詞。階段的劃分比起其他學者更加細化，但是各階段的特征描述還不夠詳盡。

另外以上研究存在的一個共性問題在于對于政策制定的背景缺乏關注。這主要由于對政策制定背景的回顧有較大的難度。考慮到政策制定的背景對政策體系的形成具有重要意義，本研究嘗試兼顧政策文本與政策制定背景對新中國成立以來的我國養老服務體系發展歷程進行梳理。政策制定背景包含的因素眾多，囿于資料的限制等原因，本研究擬主要聚焦于新中國成立以來全國性重要會議，包括全國民政會議及其他養老服務相關全國性專項會議、機構改革過程中民政部養老服務相關內設機構的變化以及在全國范圍內開展的實踐探索等幾個方面進行切入。選擇全國民政會議①沒有特殊說明的情況下，有關全國民政會議的內容主要參照民政部檔案館相關資料進行整理。是因為民政一直是養老服務的主管部門②民政部的前身為內務部，1949年11月7日中央人民政府內務部正式成立，受中央人民政府政務院領導，中央人民政府政務院政治法律委員會指導；1954年改由國務院領導，國務院政法辦公室指導；1960年12月國務院政法辦公室撤銷，內務部直接受國務院領導。內務部設辦公廳和干部司、民政司、社會司、地政司和優撫司五個司。各大行政區軍政委員會設置民政部，各省市自治區設民政廳，大城市設民政局，專區和縣設民政處（科），區公所設民政助理員，全國上下形成了一個民政系統。1969年1月內務部被撤銷，1978年第五屆全國人民代表大會第一次會議通過決議，恢復內務部有關職能，設立中華人民共和國民政部。，而全國民政會議是民政部門最高級別全國性會議，是黨和國家定期對民政工作進行梳理總結，并對今后一個時期民政工作進行安排部署的最重要的會議，對于了解民政相關業務的職能與定位，梳理相關業務的發展歷程具有不可替代的作用；選擇機構改革過程中民政部養老服務相關內設機構的變化是因為管理機構的設置代表了行政力量的投入，能夠很好反映該項業務的受重視程度；選擇全國范圍的實踐探索因為這是體現養老服務體系建設方向的重要標志。

具體分析過程中為了便于梳理，筆者也采取了已有研究常用的先劃分階段再加以概括的方式。但是需要說明的是，養老服務體系建設是一個連續的過程，因此某一階段的主要特點往往在之前的階段中已經有所發展，因此盡管筆者盡量綜合幾方面因素來劃分階段，但是這些階段的劃分仍不是剛性的、不可更改的。

二、1949-1977年，以機構收養為主要手段，在城市以社會救濟為主要方式，在農村以“五?！崩先藶閷ο蟮钠鸩綍r期

新中國成立后在百廢待興的背景下，除了城市救濟和農村“五保”對象的剛性需求外，養老服務還沒有成為政府工作的主要內容，也沒有設立專門的主管部門，沒有專門針對這一領域的政策出臺，具體工作的安排部署在這一時期召開的幾次全國民政會議中有所涉及，同時在其他的相關會議中有所提及，具體如下：

（一）城市的社會救濟

1950年7月15日至8月5日，內務部召開全國民政會議，這次會議后來被確定為“第一次全國民政會議”。會議將救災救濟確定為內務部的重點工作之一， 由社會司主管。1953年7月， 內務部增設救濟司， 主管農村救災和社會救濟事務，各級政府也相應設立了專門的職能機構。這一時期老年人相關服務工作在城市主要被包含在城市社會救濟中。

1953年10月21日至11月13日第二次全國民政會議召開?！兜诙稳珖裾h決議》關于城市救濟工作的安排指出：對無依無靠、無法維持生活的殘老孤幼，予以必要的救濟。繼續整頓生產教養院，生產教養院應收容教養無依無靠、無法維持生活的殘老孤幼，不應不分對象地亂收。這里提及了老年人的收容教養，但是未明確對什么樣的老年人，如何進行收養，從中可以看出對于老年人的救濟工作，制度安排在于機構收養。

1954年11月22日至1955年1月3日第三次全國民政會議召開①這次會議歷時43天，實際開會37天，是歷次全國民政會議中時間最長的。主要原因在于內務部提交的報告在會議期間按照中央要求進行了修改。。在重新制定的1955年全國民政工作計劃中，關于城市救濟工作的安排指出：城市民政部門要深入調查，研究提出城市救濟范圍、對象和標準的意見。由于老年人包含在城市救濟對象范圍內，因此城市老年人的救濟工作在之后逐漸進入規范管理。

1959年，內務部在湖北召開全國殘老兒童教養院、精神病人療養院會議，確定了“以養為主，通過適當勞動、思想教育和文化娛樂活動，使老人身體健康，心情舒暢，幸福地度過晚年”的方針。之后各地教養院加強了對老人的生活照顧，增加了護理、洗衣、炊事等服務人員，并增添了浴池、衛生所、病號室等福利設施。

1959年7月1日至11日第五次全國民政會議召開，明確了要將屬于社會救濟事業的殘老院、農村五保戶敬老院歸為社會福利事業單位的一部分。并指出要將社會福利事業與社會福利生產加以區分，不盲目追求生產效果，只在有利于休養、教養、療養和自愿的前提下，適當進行適合他們身體條件的生產勞動。之后經過一系列整頓和調整，殘老院更名為社會福利院或養老院（李學舉主編，2008:197）。

1960年3月7日至19日召開的第六次全國民政會議關于這一時期城市社會救濟工作取得的成績指出，先后建立了505所殘老兒童福利院，收容了31萬多人。在對今后民政工作進行部署時，要求民政部門大力支持和幫助城市人民公社辦好集體生活福利事業。

（二）農村的五保供養

從第二次和第三次全國民政會議對城市老年人的救濟工作進行的安排中可以看出，城市老年人的救濟工作要先于農村“五保”工作的開展。1956年，黑龍江省拜泉縣興華鄉誕生了全國第一所農村敬老院（始稱幸福院）①資料來自“民政檔案：‘民政第一’知多少”，《中國民政 砥礪奮進70年專刊》，2019.10上。，這可以看作是農村養老服務工作的起步。

1956年， 一屆全國人大三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》指出，“農業生產合作社對于缺乏勞動力或者完全喪失勞動力、生活沒有依靠的老、弱、孤、寡、殘疾的社員， 在生產上和生活上給以適當的安排和照顧， 保證他們的吃、穿和柴火的供應， 保證年幼的受到教育和年老的死后安葬， 使他們生養死葬都有依靠”。②創力文檔：《高級農業生產合作社示范章程》https://max.book118.com/html/2016/1223/76084846.shtm

1958年5月23日至6月18日召開的第四次全國民政會議肯定了五保戶集中生產養老這一農村社會保障工作的新形式。認為這種方法有三便：一便于組織他們從事力所能及的社會福利生產，改善生活，減輕合作社的負擔；二便于合作社對他們日常生活的照顧和他們之間生活上的互助協作；三便于對他們進行思想政治工作，并使他們由孤獨苦悶變為活躍愉快。總結報告同時指出，城鎮社會殘老院應進行一次整頓，要通過生產勞動，使院民精神舒暢、健康長壽、生活改善，使殘老院變成受人尊敬的敬老院。

1958年12月， 中共八屆中央委員會六次會議通過的《關于人民公社若干問題的決議》③原創力文檔：《關于人民公社若干問題的決議》https://max.book118.com/html/2018/0407/160387939.shtm提出，“要辦好敬老院， 為那些無子女依靠的老年人（‘五保戶’）提供一個較好的生活場所”。農村人民公社體制建立后， 貧困以及喪失勞動能力的農戶， 其生老病死都由生產隊負責。

1960年4月， 二屆全國人大二次會議通過的《1956年到1967年全國農業發展綱要》④原創力文檔：《1956年到1967年全國農業發展綱要》https://max.book118.com/html/2018/0407/1 60388143.shtm， 明確提出實行“五保”，要求農業合作社對于社內缺乏勞動力、生活沒有依靠的穌寡孤獨的社員，應當統一籌劃，指定生產隊或者生產小組在生產上給以適當的安排，使他們能夠參加力能勝任的勞動；在生活上給以適當的照顧，做到保吃、保穿、保燒（燃料）、保教（兒童和少年）、保葬，使他們的生養死葬都有指靠。劉喜堂（2010）評價說農村五保供養制度的建立和發展是這一時期最突出的制度創新。

關于這一時期農村五保工作取得的成績，1960年召開的第六次全國民政會議指出，各級民政部門在農業合作化以前，對農村困難戶通過政府救濟和發動群眾互助互濟的方法保證了他們的生活。合作化以后，協助合作社對鰥寡孤獨社員實行“五?！敝贫?，公社化以后，又協助人民公社舉辦敬老院，并對其他困難戶進行了救濟。

1961年6月14日，在經濟困難的背景下，內務部下發《關于請各地民政部門注意研究農村人民公社敬老院問題的通知》，指出有條件的要堅持辦；管理人員多、經費開支大的要加以整頓；能自理的老人盡量依靠自己以減少脫產服務人員；不能自理的孤老盡量集中供養，供養形式和規模因地制宜，費用由老人所在的核算單位分攤。

從以上的梳理可以看出，在新中國成立之初，在城市老年人與其他救濟對象一起由社會救濟制度進行安排，在農村則形成了五保供養制度，并且這一制度后來成為專門針對老年人的獨立的制度安排。這一時期無論在城市還是農村，養老服務的主要方式都是機構收養。

三、1978-1999年，以機構建設為重心，以公建公營為主要方式，并開始探索社會化的初步發展時期。

1978年重建民政部后，包含養老服務在內的民政相關業務得到了充實和完善。養老服務在這一時期逐漸開始了規范化、體系化建設。這期間圍繞機構建設出臺了部分法律、法規、部門規章等，除了全國民政會議外還召開了有關專項會議對養老服務工作進行了具體安排。綜合起來這一時期的養老服務工作有三項重點內容：一是在農村圍繞五保戶開展的兜底保障體系建設；二是養老服務社會化探索；三是法制化建設。

（一）農村兜底保障體系建設

1978年9月16日至27日召開的第七次全國民政會議①1969年在“文化大革命”中內務部被撤銷。1978年3月5日，第五屆全國人民代表大會第一次會議通過決議，設立中華人民共和國民政部。要求民政部門要幫助社隊做好五保戶的供給工作，并指出敬老院是妥善供養五保戶的好形式，要堅持以養為主和入院自愿的原則。1986年印發《關于對五保戶堅持“入院自由、出院自由”的原則的通知》使得這一原則得以保障。

1982年12月9日，民政部發布《關于開展農村五保戶普查工作的通知》，指出：各級民政部門要把五保戶普查工作列為當前民政工作的重要任務之一，并提出了確保普查工作取得實效的要求。

1983年4月9日至19日召開的第八次全國民政會議指出，農村“五?！惫ぷ魇欠仙鐣髁x分配原則的，是農村集體經濟負擔的一項社會義務。要求各地在普查的基礎上，切實落實“五?！闭摺Ｖ赋鲆S著農村經濟的發展，逐步有計劃地在鄉或者區的范圍內建立敬老院。相對于農村圍繞五保戶的敬老院體系建設，對于城市的無依無靠的老年人，到這一時期還沒有明確的、獨立的制度設計。仍然被包含在社會救濟中。因此此次會議提出，對于喪失勞動能力、沒有生產自救條件、無依無靠的人，要給予社會救濟或收養安置。對于收養安置要求采取多種渠道，依靠基層，組織動員社會力量，舉辦小型多樣的福利事業單位。并鼓勵有條件的地方根據群眾要求挖掘收養潛力，適當開展自費收養工作。會議的最后，崔乃夫部長在閉幕式講話中指出，“關于城市民政工作問題，這次會議研究的不透，但總的傾向意見就是城市的民政工作應當在社會保障方面從更廣泛的范圍多做一些探索，使老、幼、鰥、寡、殘廢者各得其所”。

1988年12月7日至21日召開的第九次全國民政會議指出，今后五年民政工作的戰略目標是：初步建立起不同類型、不同層次，具有中國特色的農村基層社會保障制度雛形，使得城鄉救濟對象的溫飽基本得到解決，五保戶的生活得到妥善安排，城市福利事業初步實現社會化。關于今后五年具體的工作任務，指出農村繼續推廣以鄉鎮統籌為主的多種形式五保供養，積極發展鄉鎮敬老院，擴大服務功能和輻射面，向社會開放，提高效益。

關于這一時期農村五保工作取得的成績，1994年5月12日至16日召開的第十次全國民政會議指出：農村社會救濟和扶貧工作有了新發展。1994年1月23日國務院頒布的《農村五保工作條例》，使農村五保供養工作走上了有法可依的軌道。敬老院由原來的3.7萬所增加到4.1萬所。分散供養的五保戶也得到了相應的照顧。對于今后的任務，會議指出：要在農村初步建立起與經濟發展水平相適應的層次不同、標準有別的社會保障制度；在全國奔小康的進程中使民政救濟對象的生活隨著當地群眾生活水平的提高得到相應提高。在城市要逐步建立起立足民政、面向社會的以社區服務為重點的社會福利和服務體系；對城市社會救濟對象逐步實行按當地最低生活保障線標準進行救濟。

以上梳理可以看出，這一時期以五保戶為主要對象，以敬老院建設為主要手段的農村養老服務兜底保障工作初步完成了制度化、體系化建設。

（二）養老服務社會化探索

1979年城市老年人社會福利工作開始開展孤老職工的自費收養工作，使城市老年人社會福利服務對象第一次沖破了社會救濟對象的局限。1984年11月，民政部在福建漳州召開全國城市社會福利事業單位整頓經驗交流會議，首次提出社會福利社會辦的指導思想，制定了社會福利事業要實現“由救濟型向福利型轉變”“由單純供養型向供養康復型轉變”“由封閉型向開放型轉變”的發展戰略和改革方向，提倡社會福利事業由國家包辦，向國家集體個人一起辦轉變，城市社會福利院和農村敬老院向社會老年人開放①資料來自“回眸70年民政事業改革發展歷程”，《中國民政》，2019.10上。。這次會議之后養老服務社會化不斷推進。1993年，民政部在部分省市開展福利院等級管理試點的基礎上，制定頒發了《國家級福利院評定標準》，在全國普遍開展了達標上等級活動。養老機構服務水平的提高為養老服務社會化提供了動力與保障。

1994年5月12日至16日召開的第十次全國民政會議對于社會福利社會化進行了大篇幅的闡述。指出要大力發展社區服務業，建立和發展城市社會福利服務體系。深化福利事業單位改革，加快社會福利社會化進程。在政府的倡導和支持下，廣泛動員和依靠社會力量，吸引外資興辦社會福利設施，探索政府資助、社團經辦、企事業單位入股合辦、法人承包的發展福利事業的路子，使福利事業單位逐步向民辦公助、法人管理的方向發展。改革完善福利事業單位的管理體制和運行機制，在搞好為民政對象服務的前提下，進一步擴大對社會的開放，組織創收，增強活力。要增加對福利事業單位的投入，有條件的地方要改造和新建一批水平較高的社會福利設施，以滿足人民群眾對社會福利的新的需要。這一大篇幅的闡釋進一步明確了之后的養老服務社會化路徑。這次會議之后的1994年12月，民政部印發了《關于命名首批國家二級福利事業單位的決定》。決定命名黑龍江省牡丹江市社會福利院等15所福利院為首批國家二級社會福利事業單位，以鼓勵各地加大福利事業單位的改革力度，完善管理體制和運行機制，進一步擴大對社會開放。

（三）法制化建設

這一時期出臺的相關法律、法規、部門規章主要包括1986年的《關于對五保戶堅持“入院自由、出院自由”的原則的通知》、1993年的《國家級福利院評定標準》、1994年的《農村五保供養工作條例》和《中國老齡工作七年發展綱要（1994-2000年）》、1996年的《中華人民共和國老年人權益保障法》、1997年的《農村敬老院管理辦法》以及1999年的《老年人建筑設計規范（JGJ122-99）》。

我國社會政策的一個重要特征是法律效力高的法律相對較少，法規、部門規章、標準、規劃等是政策體系的主體。因此這一時期《中華人民共和國老年人權益保障法》的頒布具有重要意義，這意味著我國養老服務體系建設進入法制化軌道。到目前為止，經歷了兩次修訂后的該法仍是我國養老服務體系建設的最重要法律依據。其中有關養老服務的具體安排，主要在“第二章家庭贍養與扶養”和“第三章社會保障”中，前者側重家庭在養老服務中的職責，后者聚焦國家與社會的職責。關于家庭的職責，“老年人養老主要依靠家庭”進行了全面綜合的界定。關于國家與社會的職責，一是兜底保障功能，主要針對城市“三無”和農村“五?！崩先耍欢前l展機構照護服務，國家鼓勵、扶持社會組織或者個人興辦老年福利院、敬老院、老年公寓、老年醫療康復中心和老年文化體育活動場所等設施。關于機構的興辦主體沒有提及企業，這主要由于老齡化剛剛開始加快，企業在養老服務體系中的作用還沒有被充分認識；三是發展社區服務，逐步建立適應老年人需要的生活服務、文化體育活動、疾病護理與康復等服務設施和網點。從有關社區服務的內容看，失能老人的身體照料沒有被提及，說明失能老人的照護還更多被理解為家庭或者機構的職責。

除《中國老齡工作七年發展綱要（1994-2000年）》和《中華人民共和國老年人權益保障法》以外，這一階段的其他政策均與機構相關，是推進機構建設和管理標準化的重要舉措。特別是關于農村敬老院，在這一系列政策文件的推動下，其建設與管理初步實現了規范化。

四、2000-2012年，以社會化為主要特點，將居家和社區養老納入視野的快速發展時期

2000年我國65歲以上老年人口達到7%，標志著我國邁進老齡化國家行列。僅僅依靠政府難以滿足老年人的養老服務需求已成為顯在的問題。因此加快養老服務體系建設的必要性與緊迫性初步顯現，在這一背景下養老服務體系建設進入了快速發展階段，其特點主要體現在以下幾個方面：一是政策體系的不斷完善；二是社會化的快速發展；三是居家社區進入養老服務體系建設的視野。

（一）政策體系的不斷完善

在上一個階段，由于老齡化還沒有成為重要議題，因此有關養老服務，無論從出臺的政策的數量上還是內容上看都還處于初步發展階段，2000年以后政策體系建設速度明顯加快，數量增多，內容涉及養老服務多個方面。具體如表1：

表1：2000-2013年期間發布的政策文件

從表1可以看出，這一時期出臺的政策主要聚焦機構的規范化建設與管理以及養老服務社會化，同時涉及到居家和社區。在一系列有關機構建設與管理的相關文件的要求下，機構的養老服務質量得到了明顯提升；有關養老服務社會化的文件對于推動養老服務體系建設起到了關鍵的作用；關于居家和社區各有一個文件出臺，可以看出居家與社區已經進入養老服務體系建設的視野。

（二）社會化的快速發展

如前所述，早在1979年養老服務社會化的探索已開始，1984年開始已經成為主導方向。但是由于當時老齡化問題還不突出，因此社會化的推動速度并不快。2000年2月27日國務院辦公廳轉發民政部等部門《關于加快實現社會福利社會化的意見》，進一步明確了社會化的發展路徑。指出在供養方式上堅持以居家為基礎、以社區為依托、以機構為補充的發展方向。關于公辦和社會辦福利機構的定位，在發展目標中進行了明確，即以國家興辦的社會福利機構為示范、其他多種所有制形式的社會福利機構為骨干、社區福利服務為依托、居家供養為基礎。關于具體路徑，提出要投資主體多元化：包括國家、集體、個人、企事業單位；服務對象公眾化：除國家兜底特困群體外，還要面向全社會老年人、殘疾人；服務方式多樣化：除集中養老、助殘外，應為家庭服務提供支持，建立社區福利服務體系；服務隊伍專業化：制定崗位專業標準和操作規范，實行職業資格和技術等級管理認證制度?？傊@一意見對養老服務如何社會化進行了非常詳細的規定， 對于加快養老服務社會化進程具有重要意義，也標志著我國養老服務體系建設進入快速發展時期。

《關于加快實現社會福利社會化的意見》出臺后，為了推動其落實，2000年4月，民政部在廣東召開全國社會福利社會化工作會議，提出“社會福利要堅持走投資主體多元化、服務對象公眾化、運行機制市場化、服務方式多樣化和服務隊伍專業化與志愿者相結合的道路”。這次會議進一步明確了社會福利社會化的內涵，與出臺的意見相比，增加了“運行機制市場化”的表述，使得社會化的路徑更加明確。在具體操作上，除了鼓勵社會興辦，還包括公辦機構走社會化的路徑，使得社會福利的發展方向更為清晰。2002年5月26日至28日召開的第十一次全國民政會議在原有方針的基礎上又提出要引導公辦福利機構走向市場，逐步建立政府宏觀管理、社會力量主辦、福利機構自主經營的社會福利事業發展機制。為存量的公辦機構如何實現社會化指明了方向。2006年11月召開的第十二次全國民政會議進一步提出了更為細致的要求，要求鼓勵和引導社會力量興辦各類老年福利設施，完善“民辦公助”“公辦民營”管理方式，在縣城和大中城市城區，建設一批以老年服務為主的福利服務中心。改善孤老集中供養條件，積極開展全國養老服務社會化示范活動，實施“愛心護理工程”，廣泛開展多層次、多種類、多形式的居家養老和集中養老服務。加快康復輔具技術和產品的研究開發，開展社區康復，提高老年人和殘疾人的康復水平。逐步形成以家庭為主體、社區為依托、機構為補充，面向社會公眾、多元化投資、多層次發展、專業化服務的社會福利事業發展新格局。2012年3月19日第十三次全國民政會議召開，要求推進民政服務機構公辦民營、民辦公助，鼓勵社會力量通過獨資、參股、合作、租賃、并購等方式參與社會服務，推行公平競爭、擇優選用，廣泛集聚社會資源，形成多元并存、有序競爭、共同發展的社會服務供給格局。這一次會議對市場的參與的方式有了更為明確的界定與要求。

除了上述全國性會議的安排部署，這一時期還出臺了針對社會福利社會化的具體問題的相關文件（具體見表1），以保障社會福利社會化的具體實施。

（三）居家和社區養老服務的初步發展

在以機構建設為主的前提下，居家和社區開始進入養老服務體系建設的視野。首先是在政策層面，2008年印發了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》、2011年印發了《社區老年人日間照料中心建設標準》。另外2011年9月17日印發的《中國老齡事業發展“十二五”規劃》第一次將老齡事業發展寫入國家發展規劃。確定了重點發展居家養老服務、大力發展社區照料服務、統籌發展機構養老服務、優先發展護理康復服務、切實加強養老服務行業監管等發展任務。這里居家養老和社區養老已經占據了較大的分量。

其次是在實踐層面，早在2001年5月，民政部印發《“社區老年福利服務星光計劃”實施方案》，指出廣大老年人居住在家庭，生活在社區，要加快發展社區老年福事業，盡早建設一大批立足社區、面向老人，小型分散、方便實用，星羅棋布、形成網絡的老年福利服務設施和活動場所，建立健全社區老年福利服務體系。從“星光計劃”的實施方案看，無論從投入看還是從其影響的范圍看，都是前所未有的。特別是在城市是集中進行的以社區為中心的養老服務設施建設。但是由于剛剛進入老齡化社會，經驗不足，也由于養老服務專業人員等無法同步實現配套，“星光計劃”資金投入的重點成為了老年人活動場所，多數地方建成了老年人棋牌室、閱覽室、乒乓球室等簡易活動場所，而沒有聚焦失能老年人的生活照料、保健康復等服務，這也是后來“星光計劃”沒有進一步發展成為目前老年人最需要的“社區養老”的重要原因。

五、2013-2018年，由重機構建設向重服務轉變，由重機構向重居家與社區轉變，著力結構調整的新的轉型時期

經過前面幾個階段的建設，養老服務體系建設取得了長足的進展，但同時也出現了一些問題。其中最主要的是養老機構床位空置率居高不下，同時絕大多數居家養老的老年人，尤其是失能失智老年人卻沒有得到有效的政策支持。這是養老服務體系建設重心由重機構建設向重服務轉變，由重機構向重社區與居家轉變，同時注重醫療、康復等需求的最根本原因。總之進行養老服務供給的結構調整成為這一時期的主要任務。如何在調整結構的同時兼顧發展、在注重發展速度的同時兼顧質量成為這一時期養老服務體系建設的主要挑戰。

（一）各類政策密集出臺，全面推動養老服務體系建設

2013-2018年這一時期出臺的養老服務相關的政策文件（詳見表2），從數量上來說可以概括為密集出臺，從內容來說，涉及規范機構建設與管理、提高服務質量、促進社會化產業化發展、居家和社區養老、醫養結合、智慧養老等多個方面。這是這一時期全面推動養老服務體系建設的最重要的標志。

表2：2013-2018年出臺的政策

（接上表）

在這一系列的文件中最重要的是2013年國務院印發的《關于加快發展養老服務業的若干意見》，通過在投融資、土地、補貼、人才培養和慈善等5個方面做加法，在稅費方面做減法的一系列重要舉措以促進養老服務業的發展，這是我國養老服務體系建設進入新的轉型階段的重要標志。之后為了促進該政策的落實，又出臺了一系列配套政策。

（二）推出多項改革試點措施和專項行動，推動政策落實、促進改革創新

這期間開展的改革試點和專項行動包括：2013年開展的公辦養老機構改革試點和養老服務業綜合改革試點；2014年開展的面向養老機構的遠程醫療政策試點、老年人住房反向抵押養老保險試點、計劃生育家庭養老照護試點以及養老服務和社區服務信息惠民工程試點；2016年開展的中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點和長期護理保險制度試點，2017年開展的養老院服務質量建設專項行動以及工業和信息化部、民政部、國家衛生計生委三部門共同開展的智慧健康養老應用試點。

在以上的試點和專項行動中居家和社區養老服務改革試點和長期護理保險制度試點在調整結構和促進產業發展上具有重要意義。居家和社區養老服務改革試點是由民政部和財政部聯合開展，每年投入1億元。這一試點的開展主要源于經過多年的發展，養老服務體系出現了結構性的不平衡，一方面養老機構床位空置率達到40%以上（于建明，2019），另一方面老年人期望能夠居家或者就近養老的需求難以得到滿足。居家和社區養老服務一直沒能得到很好發展的根本原因是沒有找到好的盈利模式，其背后在于財政資金的支持主要集中在養老機構的建設補貼和運營補貼。因此通過財政資金的投入引導養老服務機構開展居家和社區養老服務是調整養老服務結構的重要嘗試。經過連續幾年的試點，在居家和社區養老服務模式的探索上取得了一定的進展。

長期護理保險制度試點是2016年由人力資源社會保障部主導，在全國15個城市開展的試點①15個試點城市分別是：河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市、蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產建設兵團石河子市。，這是制度性解決我國失能老年人長期護理的重要探索。這一試點的開展主要源于三方面的原因，一是養老服務的供給和老年人的需求之間存在著結構上的錯位，專業化的居家和社區養老服務是老年人的主要需求，但由于我國財政對養老服務的支持一直聚焦在機構建設上，使得養老服務企業在居家和社區養老服務的供給上缺乏動力；二是老年人的消費能力不足制約著老年人的養老服務消費，也制約著養老服務業的發展；三是理應成為兜底保障對象的失能老年人的照護沒有成為養老服務的主要對象。在以上背景下，以補貼需求方的老年人為主要方式，以老年人的失能等級為主要考量的長期護理保險對于調整一系列的結構錯位具有重要意義。當然從目前各地的試點方案看，還存在著籌資渠道不夠合理，個人繳費難以實施，部分試點地區保險給付仍具有機構導向等問題。這些問題是否能夠得到很好的解決將成為未來長期護理保險能否在全國范圍內推開的決定性因素。

（三）調整機構設置，助力下一階段發展

2018年3月17日第十三屆全國人民代表大會第一次會議審議并通過了國務院機構改革方案。改革后民政部成立了養老服務司，其職責為：承擔老年人福利工作，擬訂老年人福利補貼制度和養老服務體系建設規劃、政策、標準，協調推進農村留守老年人關愛服務工作，指導養老服務、老年人福利、特困人員救助供養機構管理工作。這是第一次在民政部設立養老服務主管司局。同時在新成立的衛生與健康委員會成立了老齡健康司，負責組織擬訂并協調落實應對老齡化的政策措施。組織擬訂醫養結合的政策、標準和規范，建立和完善老年健康服務體系。承擔全國老齡工作委員會的具體工作。保留全國老齡工作委員會，日常工作由國家衛生健康委員會承擔。民政部代管的中國老齡協會改由國家衛生健康委員會代管。①中華人民共和國民政部主頁，http://www.mca.gov.cn/article/jg/zyzz/②中華人民共和國國家衛生健康委員會主頁，http://www.nhc.gov.cn/wjw/wld/wld.shtml這次機構改革對養老服務相關機構設置的調整意味著養老服務工作受到了前所未有的重視。為下一階段的養老服務發展提供了有力的保障。

六、2019開始的針對重點、難點、堵點問題的精準化推進時期

截止到2018年年底，養老機構和設施床位數達到了727.1萬張，其中機構養老床位379.4萬張，社區養老床位數347.8萬張。享受高齡補貼老年人2972.3萬人，養老服務補貼老年人521.7萬人，護理補貼老年人74.8萬人，綜合補貼老年人3萬人，享受補貼人數達到3571.9萬人，2018年度養老服務相關中央財政轉移支付31億元，養老機構基本建設投資113億元（于建明，2019）。③中華人民共和國民政部編制，《2019民政事業發展統計提要》，2019年7月編制。

但是在上一階段已存在的機構床位空置率高、居家和社區養老專業性不足、失能老年人照護的兜底保障不充分等問題仍然沒有得到徹底解決。而且針對以上問題相對容易進行的增量改革部分已初步進入有序發展，如新建小區的養老服務用房配套等。接下來需要解決的是相對難以推進的存量改革，如公辦養老機構如何更好發揮兜底保障功能、如何解決老年人養老服務消費意識不強消費能力不足、如何提高居家和社區養老服務的專業性等問題。2018年機構改革后民政部成立養老服務司，衛健委成立老齡健康司，在機構設置上的這一重大調整意味著我國養老服務體系建設進入了新階段。用精準化的推進措施解決已有養老服務體系建設中的重點、難點、堵點問題成為這一階段的主要任務。與此相適應，這一階段新出臺的政策文件更加聚焦解決問題。

2019年3月29日國務院辦公廳印發《關于推進養老服務發展的意見》，從“深化放管服改革”“拓寬養老服務投融資渠道”“擴大養老服務就業創業”“擴大養老服務消費”“促進養老服務高質量發展”“促進養老服務基礎設施建設”六個方面提出二十八條措施，涉及了養老服務體系建設的重點、難點和堵點問題上百項。這一文件的特點是針對性強，對于解決土地規劃、政府資金投入方式、失能老年人居家社區照護、消防審驗等“老問題”具有突破性。

為了配合《關于推進養老服務發展的意見》，2019年9月20日民政部印發《關于進一步擴大養老服務供給 促進養老服務消費的實施意見》，同年10月23日衛生與健康委員印發《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，11月27日自然資源部印發《關于加強規劃和用地保障支持養老服務發展的指導意見》。養老服務體系建設在新的挑戰下將取得新的發展。

七、小結

以上分五個階段對新中國成立以來我國養老服務體系的發展歷程進行了梳理。從梳理可以看出新中國成立后的養老服務體系建設始于早期的社會救濟，在農村這一救濟比較早地以五保的形式制度化了，而在城市針對老年人的單獨的制度安排要明顯晚于農村。這應該是源于計劃經濟下城市中單位承擔了主要社會福利的職責。另外關于養老服務的社會化，一般被認為是2000年開始，但是從梳理可以看出社會化從來沒有被排斥，到1978民政部成立后就已經成為了主導思路，只是由于當時的老齡化程度不高，在實踐層面推動力度還不是太大。2013年養老服務體系建設進入快速發展時期以來，密集出臺政策、推動試點成為主要的手段，在一系列措施的推動下養老服務體系建設取得了長足的發展，但是從政策視角看，也存在著一定的問題。

很多發達國家的社會政策主要體現在具有完善的社會法體系，主要依靠法律，并根據情況的變化對法律進行修訂與完善。我們國家的主要方式是靠行政法規、部門規章等來推動。這一方式存在著效率高的優勢，但也存在不足之處：一是政策碎片化嚴重，主要體現在政出多門、多個政策間缺乏銜接，前后政策間缺乏承繼與完善；二是政策鏈條不完整，政策制定-政策落實-政策評估-政策反饋-政策修訂，這已經是一個比較簡化的政策鏈條，但是我國的社會政策體系更多強調政策制定，政策落實不夠，政策評估和反饋等更是幾乎被忽略。政策落實難主要是因為鼓勵性政策過多，強制性政策相對較少，對落實缺乏約束力。由于政策評估環節的缺失，導致政策的修訂難以實現。政策實施過程中遇到的問題即使通過某種渠道被反應，但由于政策本身沒有設定修訂環節，彌補的方式只有出臺新的政策，而這常常又導致政策間互相矛盾、不協調。這些問題在養老服務體系建設中均有體現。黨的十九屆四中全會提出要推進國家治理體系和治理能力現代化，這為進入解決重點、難點、堵點問題精準化推進階段的養老服務體系建設提供了最權威的理論依據，在這一理論的指導下，養老服務體系建設將得到進一步的完善。