如何滿足未滿足的養老需求
——兼論養老服務體系建設

喬曉春

近年來各級政府出臺的有關養老政策呈爆發式增長，地方政府也為布局養老事業和養老產業做了大量的工作。然而，老年人的很多需求并未得到滿足。似乎養老政策和政府行動與滿足老年人需求之間存在著一個“真空地帶”，從而導致養老政策無法落地、老年人需求無法得到滿足。如何打通“需求”與“政策”的聯系，使政策得以落地、需求得以滿足，是需要思考和研究的問題。

構建中國的養老服務體系并不能單純從供給側考慮，必須以需求為中心，圍繞需求來構建供給體制。本文從養老服務角度看，首先界定養老需求和養老供給，特別是老年人的基本需求和其中的有效需求；其次，要通過需求和供給的比對測量出未滿足的需求到底有多大；最后，從如何滿足未滿足的需求視角出發，提出構建供給側養老服務體系的思路。

一、需求與供給的界定

老年人的需求是多方面的，這里我們把老年人的需求按照程度分為六級。最基本的需求為生理需求，在操作層面界定為日常生活自理能力（ADL）需求，其中包括洗澡、穿衣、如廁、（室內）移動、排泄和進食這六類生活能力；第二個層次的需求為日常生活活動能力（IADL）需求，包括使用電話、買菜、做飯、打掃房間、洗衣、出行和管理財務這七類活動能力。第三個層次為老年人醫療服務需求，主要涉及看病、治療、康復、取藥、吃藥等與醫療衛生有關的內容，這一類屬于醫療需求。再往上則屬于更高級的需求，一個是娛樂和健身需求，另一個是社會交往和融入需求，最高一級為自我實現的需求。我們把這六類再進一步分解為兩部分，前兩類為基本服務需求，或基本需求；后四類為一般需求。本文只關注老年人的基本需求。

圖1：老年人的需求層次結構

老年人隨著年齡的增長，生理功能會逐漸衰退，自我或獨立滿足各層級需求的能力逐步下降，從而需要他人或社會的扶助。與能力下降相適應，老年人的需求會從高級需求向下逐步遞進，最終進入到基本需求領域，從而需要他人的扶助和照料。

能夠滿足老年人基本需求的供給側主要涉及兩大類，一類是社會支持，另一類是家庭支持。目前的社會支持主要來源于兩個方面，一個是機構集中式服務，即老年人入住集中居住的養老機構，在那里得到相應的服務和照顧；另一個是居家分散式服務，即老年人居住在自己的家里，而服務人員定時上門提供居家服務。家庭支持主要是家庭成員或者家庭獨立聘用的服務人員為老年人提供服務。

為老年人提供的社會支持一般有兩個渠道，一個是市場化服務，即養老企業或組織按照市場競爭和市場交易規則來制定服務標準和收費標準，從而為可支付得起的老年人提供服務；另一個是政府所提供的公共服務，即由政府主導，為滿足公民生活、生存與發展的某種直接需求而提供的各類服務。政府公共服務不等于政府直接提供服務，更多是政府通過提供政策或財政支持所推動的服務。養老公共服務屬于政府的責任，主要側重于滿足老年人的基本需求，從而屬于基本公共服務。

圖2：老年人的服務供給結構

二、數據來源

由于筆者沒有全國數據，只能用北京市數據來反映老年人的基本需求和服務供給的情況。這里主要使用三類數據。第一類是老年人需求數據，主要來自全國老齡辦于2015年組織開展的第四次全國城鄉老年人生活狀況追蹤調查的北京市數據。調查詢問了老年人的基本狀況，以及家庭狀況、健康醫療狀況、照料護理服務狀況、經濟狀況、宜居環境狀況、社會參與狀況、維權狀況和精神文化生活狀況。本次調查北京市共計獲得了3668份60歲及以上老年人的有效樣本，數據經過事后加權后，樣本對北京市老年人總體具有代表性。

第二類是北京市民政局于2017-2019年開展的全市范圍針對60歲及以上常住特殊困難（家庭困難、失能、殘疾、失獨、失智、獨居及80歲以上高齡）老人的“精準幫扶”需求調查數據。該調查共計獲得全市特殊困難老人有效數據653495人。本次“精準幫扶”需求調查的一項重要任務就是對本項目所界定的特殊困難老年人的基本生活能力進行評估，調查中專門設計了一個基本生活能力評估量表（Barthel Index）。這一量表共分為10項涉及基本生活能力的內容，這些內容包括：進食、從床向椅子移動、如廁、洗澡、平地行走、穿脫衣物、修飾、上下樓梯、大便控制和小便控制。每項內容根據能夠完成的能力進行打分，通常分為0，5，10和15四個選項，分值越高意味著能力越強，分值越低意味著日常生活能夠自理的能力越差。盡管本次調查的目標是涵蓋全部北京市困境老人，但由于工作量太大，仍然會存在一定的漏報，然而65萬人的樣本已經足以代表北京市全部特殊困難老人的狀況。

第三類是北京市民政局于2016-2017年負責組織的北京市居家養老相關服務設施摸底普查數據。本次調查涵蓋了九類對象（見表1），其中包括所有具有養老機構許可的集中居住式養老機構460家，街道鄉鎮所屬的居家養老設施495處，社區所屬的居家養老設施3609處，全市居家養老設施共計4104處①當時的定義還要求必須有“養老機構許可”，而沒有許可的養老機構則歸為“養老設施”。。除此之外，還調查了以養老為主業的社會組織和企業，與老年人有關的各級醫院，以及街道鄉鎮所屬的所有社區衛生服務中心和社區所屬的所有社區衛生服務站。

表1：北京市居家養老相關服務設施普查對象和數量

三、基本需求和有效需求的估計

圖3：老年人“基本需求”和“有效需求”的劃分

盡管老年人的需求是多樣化的，但這里只討論老年人的“基本（服務）需求”，即在生理和生活方面是否需要他人照顧。然而，在市場化條件下，老年人的基本需求能否被滿足還與老年人的經濟條件有關，即老年人是否支付得起，這被稱為“有效需求”。按照老年人“是否需要照料”和“收入水平”兩個變量將老年人進行分類，從中估計“有效需求”。在這里“是否照料”分為兩類：不需要照料和需要照料；“收入水平”分為三類：低收入、中收入和高收入。這樣就將老年人分成了6組（見圖3），最下面一行為需要他人照料的老年人，這屬于“基本需求”，而右下角那一類（如高收入）則是既有基本需求又能夠支付得起的那一組老年人，屬于“有效需求”。

下面我們利用2015年全國城鄉老年人生活狀況追蹤調查的北京市數據來估計北京市老年人的“基本需求”和“有效需求”。本次調查問卷詢問了“您現在的日常生活需要別人照料護理嗎？”以及“您現在每月的固定收入”，這一收入包括了養老金（離退休金）、遺屬撫恤金、職業或企業年金、商業養老保險、高齡津貼、養老服務補貼、護理補貼、最低生活保障金、五保或三無救助金、計劃生育家庭獎勵扶助金、以及其他社會保障收入，但不包括房租、利息、土地出租或承包收入，以及單位福利（集體補貼和分紅）和子女和親屬給的支持。

我們把老年人是否需要照料分為兩組，一組為“不需要照料”，另一組為“需要照料”；將老年人全部固定月收入（為退休金和所有其他收入的總和）分為三組，分別為低收入（收入少于5000元）、中收入（收入在5000元-8000元之間）、高收入（收入多于8000元）。將“是否需要照料”和固定月收入兩個變量做交叉表，并計算總體百分比，可以得到雙變量聯合分布所占的比例（見表2）。

表2：按是否需要照料和固定月收入分的老年人口比例（%）

從匯總結果中可以看出，北京市需要照料的老年人占全部老年人口的比例為17.1%①全國需要照料的老年人比例為15.3%，略低于北京市的比例。，若以2016年底北京市60歲以上戶籍老年人309.1萬人計算，全市有“基本需求”的老年人共計52.9萬人。而在所有老年人中，既有服務需求且收入又比較低的老年人占12.6%，有需求且為中等收人的人群占2.9%，而有需求且屬于高收入群體的老年人只占1.6%。很明顯，有服務需求的老年人中絕大多數（占四分之三）屬于低收入群體，他們無力支付或購買市場所提供的服務。

有效需求取決于是否能夠支付得起，這需要根據市場服務的收費標準來確定。北京市居家養老相關服務設施普查收集了所有養老機構的收費定價，主要包括床位費、餐費和護理費三項收費。我們按老年人自理狀況和養老機構法人類型匯總出總收費定價（見表3），一般情況是，按老人自理狀況分，“完全不能自理”收費最高，“半自理”收費價格居中，“完全自理”收費最低；按法人類型分，企業收費最高，民辦非企業收費居中，事業單位收費最低。如果我們把“半自理”和“完全不能自理”看成是“需要別人照料”，那么“半自理”老年人三類機構的平均月收費為3478元，意味著平均月收入必須高于5000元的“半自理”老年人才有條件進入養老機構；針對“完全不能自理”老年人的平均收費標準為4465元，意味著平均月收入超過6000元才有可能進入養老機構。這里企業收費標準明顯偏高，“半自理”老人要想進企業養老機構，其月收入必須高于8000元，“完全不能自理”老年人要想進入企業養老機構，月收入必須超過1.1-1.2萬元以上。

根據2015年第四次全國城鄉老年人生活狀況追蹤調查結果，北京市老年人月固定收入的分布情況是：53%的老年人月收入在4000元以下，70%的老年人月收入在5000元以下，80%的老年人月收入在6000元以下，老年人月收入超過8000元的只占全部老年人的10%。 根據上面養老機構收費定價和老年人月收人情況進行對比分析，我們把每月固定收入為6000元作為“支付得起”的標準。那么，“有效需求”為需要別人照料且月收入高于6000元老年人，這部分老年人占到北京市全部老年人的比例為3.0%，其“有效需求”人數共計9.3萬人。

表3：北京市養老機構平均收費定價

四、基本需求在多大程度上得到了滿足？

從圖2可以看出，滿足老年人的基本服務需求來自三個方面：機構的集中式服務、居家的分散式服務和住家的家庭式照護。接受第一種服務需要老年人入住養老機構，由養老機構統一為老年人提供日常生活照料服務；第二種服務是指老年人居住在自己家里，由社會組織、企業或社區的服務人員（不居住在被照顧老年人家中）提供臨時的或固定的上門服務；第三種服務是指老年人居住在自己家里，由家庭成員或家庭雇傭（且居住在老年人家中）的居家服務人員提供服務。下面進一步分析這三類服務分別滿足了老年人多大程度的需求。

（一）在機構獲得集中式服務的情況

2016年下半年北京市全市養老機構①養老機構普查共調查到460所機構。由于有2所機構沒有填寫入住人數，屬于數據缺失，所以這里的入住人數只涵蓋458所養老機構。共計入住老年人總數為41083人。如果把這4.1萬人都看作是北京市的老年人②假定外地來北京和北京到外地養老人數相抵消。，則意味著北京市只有1.3%的戶籍老年人住在養老機構③這里我們把有正式執照（調查時還包括有養老機構許可證）的集中式養老稱為“機構”，把無執照和養老許可且主要針對周邊居民提供服務的稱為“設施”。。這同時說明有98.7%的戶籍老年人是不進養老機構的，而是在家里養老。

調查數據還顯示，住在北京市養老機構的老人中，自理、半自理和完全不能自理老人數量分別為1.28萬，1.32萬和1.41萬。半自理和完全不能自理（屬于基本需求）人群合計為2.73萬人。

與基本需求的52.9萬人和有效需求的9.3萬人相比，真正得到的養老機構服務只占基本需求的5.2%（= 2.73/52.9）和有效需求的29.4%①假定所有養老機構均提供市場化定價。（= 2.73/9.3）。

（二）在社會或社區獲得居家分散式服務的情況

座落在街道鄉鎮和社區的居家養老設施，主要承擔的任務則是為居住在家里的老人提供居家養老服務。調查結果顯示，盡管北京市在街道鄉鎮這一級有495處、社區這一級有3609處居家養老設施，如果看這些設施的地域分布，可以發現北京市有三分之二的鄉鎮街道，五分之二的社區（居委會和村委會）至少有一所居家養老設施。

這些養老設施針對老年人可以提供一定的服務。在給出的19項服務功能（見表4）中，能夠提供文體娛樂的設施占全部4104處設施的比例最高，達到75.4%；而能提供法律援助、心理慰藉、健康指導和陪伴聊天的比例在30-40%之間，也算是比較高的，我們把這類服務功能稱為“軟服務”，這些都不屬于滿足老年人“基本需求”的服務。其他服務內容則與老年人生活自理能力有直接的關系，我們稱為“硬服務”，但比例相對來說都比較低。能夠做日間照料設施的比例也是比較高的，為29.4%，做現場就餐服務和康復護理的比例在19.5%左右；能夠從事其他服務的設施比例就更低了，都在15%以下。

表4：提供有關服務的居家養老設施比例

表4中給出的只是能夠提供各類服務的設施比例，并未統計這些“能夠服務”的設施到底實際上為多少老年人提供了哪些具體服務、以及服務的深度和廣度，所以無法估計居家養老設施在滿足老年人基本需求上做了多大的貢獻。但是有一點可以明確，就是能夠針對需要照料（或介護）老年人提供生理、生存和生活這些基本需求提供服務設施的比例非常低，特別是入戶照料、治療和康復服務，幾乎是空白，基本上是等著老年人上門，而那些生活不能自理（包括半自理）的老年人很難走出家門來尋求服務。更為明顯的是，北京市仍有三分之一的鄉鎮街道，五分之三的社區（居委會和村委會）連一所居家養老設施都沒有，這說明這些地區幾乎沒有提供任何居家養老服務。

實際上，上面所列的這些服務，很大程度上都是地方政府通過財政支持或者與一些非營利性社會組織合作而開展的服務。而企業，作為市場化的養老服務機構，一般不會開展這類分散式的、或上門的居家養老服務，原因是居家分散式服務的成本要比集中居住服務高得多，提供服務也更加困難。由于收費高，很多老人不會去利用；由于成本過高，很多社會組織和企業也不愿進入這一領域。盡管居家養老是基礎，也是各級政府強調最多、最重視的領域，但卻是在提供服務方面做得最不夠的領域。

（三）家庭提供服務的情況

一旦老年人的基本需求不能從社會上得到滿足，也未得到充分的基本公共服務的支持，則滿足需求的任務更多地被擠壓到了家庭。當然，也有一些老人或家庭受傳統觀念的影響，即使有經濟能力，也不愿意到養老機構去養老，而是更愿意在家庭，特別是希望家庭成員（包括配偶和子女）為自己養老。然而，家庭支持一般存在兩個基本條件，一個是看老年人的生活自理能力。很多老人在生活能夠自理時往往愿意獨立居住，一旦不能自理了，就需要子女能夠在身邊來幫助自己；另一個是家庭中是否有能夠照顧老年人的人力資源，主要是配偶和子女。然而由于計劃生育的作用，中國家庭子女數在迅速減少，再加上中國存在大量人戶分離的流動人口，這種分離實質上是年輕人和老年人的分離，從而導致能夠生活在老年人身邊的子女數量越來越少。

北京市“精準幫扶”需求調查使用了巴氏量表（Barthel Index）來測量特殊困難老年人的基本生活能力。這一量表共分為10項涉及基本生活能力的內容，包括進食、從床向椅子移動、如廁、洗澡、平地行走、穿脫衣物、修飾、上下樓梯、大便控制和小便控制，所有10項內容評分加總后的最低分為0，最高分為100，這樣每個人綜合得分的取值范圍為0-100，0分為活動能力完全受損，100分為活動能力處于完好狀態。隨后用得分多少區分了生活能力等級，分數低于40為基本生活能力深度受損，45-60分為中度受損，65-95為輕度受損，100分為能力完好。最終測量結果是，在全部受評的特殊困難老年人中，有44.0%的人基本日常生活能力完好，輕度受損的比例為45.4%，中度受損為5.8%，重度受損比例為4.8%。如果把中度和重度定義為比較嚴重的日常生活能力受損，二者之和的比例為10.6%。這里需要說明的一點是，這一結果并不能代表北京市全體老年人的基本生活能力①，它只是用來在后面反映不同受損人群獲得家庭支持的情況。

圖4：按日常生活能力等級分的有人照顧比例（%）

調查結果顯示（見圖4），重度受損老人在家庭中有人照顧的比例為78.3%，中度受損老年人有人照顧的比例為49.9%，輕度受損有人照顧的比例為25.4%，而能力完好的老年人仍然有17.7%的人會得到家庭成員的照顧。

那么，這些在家里照顧老年人的都是些什么人呢？從調查的結果（見表5）可以看出，子女照顧老年父母的比例最高，超過了一半以上；其次是配偶，占到三分之一。二者之和為85.6%。

表5：家庭中主要照料者人數和比例（%）

除了子女和配偶照料外，仍然有6.4%的老年人是由兒媳或女婿照料的，還有2.3%的老年人是由其他非親屬照料。這里的非親屬絕大多數應該是家庭雇傭的服務人員（這部分服務也可以歸為第二類），即由社會或市場所提供的居家服務。因為這類服務完全是由家庭按照市場價格所購買的服務，所以基本上不屬于政府所提供的公共服務。

五、未滿足的需求有多大？

前面分析的是從三個渠道所滿足的老年人基本服務需求（這里定義為日常生活照料需求）的情況，這其中的前兩類（機構養老和居家養老）屬于社會支持，第三類屬于家庭支持。然而，目前的社會支持都是要付費的，而且絕大多數按照市場化定價。由于服務成本是剛性的，是由市場所決定的，從而在很大程度上決定了服務價格，這屬于“下天花板”；而另一方面老年人的收入也是相對固定的，從而導致購買服務的能力有限，這是“上天花板”，從而決定了只有極少數老年人能夠支付得起給定的服務價格。

從北京市的情況看，機構集中服務只滿足了5.2%的基本需求，這同時也說明，近95%有基本服務需求（半自理和完全不能自理）未得到滿足，70%能夠支付得起的有效需求未得到滿足；雖然居家分散服務不能說完全沒有，但能夠滿足的基本需求則十分有限，甚至比機構養老所提供的服務人群要少很多，估計最多也不會超過5%①這是作者的主觀判斷，沒有比較充分的證據。。那些未得到機構集中服務和居家分散服務的未滿足的基本需求，則落到了家庭成員身上。然而，從“精準幫扶”需求調查結果看，所有特殊困難老人中有家庭成員照顧的比例只占26.0%（=16.97/65.35），這其中生活能力重度受損老年人中仍然有21.7%的人無人照料，中度受損老人中有50.1%的人沒有照料，輕度受損老人有 74.6%的人無人照料。特別是中度和重度受損老人如果沒有人照顧的話，會導致這些老年人的生活極為困難，這兩部分老人有人照顧的比例合計為62.8%，意味著有37.2%的老年人在家里沒有人照料。

這里如果假定中度和重度受損老年人等價于前面定義的“需要別人照顧”的老年人，即屬于基本需求。那么，在北京市基本需求規模為52.9萬老年人中，有家庭成員照顧的老人為33.2（=52.9×62.8%）萬人，得到養老機構服務的有4.1萬人，若假定②因為這里沒有具體的調查數據，只能給出一個主觀判斷的假定。得到居家養老服務的有3.0萬人，那么基本需求能夠被滿足的人群為40.3萬人，所占比例只有76.2%。換句話說，有23.8%(接近四分之一)的基本需求并未得到滿足。

在得到滿足的基本需求中，有82.4%(=33.2/40.3)依靠的是家庭支持，而社會支持的比例只占到17.6%。這說明，中國的養老仍然依靠傳統的家庭養老，而家庭養老更多依賴的是子女。然而，由于計劃生育導致家庭規模迅速萎縮，子女數量會越來越少。目前絕大多數生活不能自理老年人的年齡會在80歲以上，而目前80-85歲的老年人平均存活子女數為4.5個③根據2015年1%人口抽樣調查數據估計得到。。因為高齡老人過去生育的子女多，所以目前這些老年人身邊還會有子女照顧。而現在50歲的人，平均存活子女數只有1.5個孩子，他們未來期望孩子在身邊照料自己幾乎是不可能的事情。如果說現在未滿足的需求缺口為24%的話，那么如果今后不能夠迅速提升社會支持的比例，未來“未滿足需求”的缺口會越來越大，老年人的生活將越來越困難。

中國目前50-70歲這一代人將是最后一代還在照顧上一代的人群，也是第一代沒有下一代照顧的人群。那么，未來誰來照顧他們呢？看來家庭是靠不住了，只能靠社會，特別是政府。現在我們需要把視線轉向政府，看看政府在解決養老問題上正在做什么。

六、政府正在做什么？

筆者發現，近年來政府工作的重心主要放在兩個方面：一是全力“鼓勵和吸引民間資本進入養老行業”“發揮市場的作用，使社會力量成為發展養老服務業的主體”;二是擴大養老服務的覆蓋面和推動養老機構和養老設施建設，重點關注建了多少居家養老設施、多少集中居住的養老機構，養老機構的床位數、護理床位數是否達標，等等。

圖5：供給側驅動模式

在吸引民間資本進入養老領域方面，2006年國務院轉發10部委的《關于加快發展養老服務業的意見》，首次提出鼓勵社會資金以獨資、合資、合作、聯營、參股等方式興辦養老服務業；后來在2011年12月國務院辦公廳發布的《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015）》又強調，“發揮市場在資源配置中的基礎性作用，打破行業界限，開放社會養老服務市場，……引導和支持社會力量興辦各類養老服務設施。鼓勵城鄉自治組織參與社會養老服務”。2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》指出，“充分發揮市場在資源配置中的基礎性作用，逐步使社會力量成為發展養老服務業的主體，營造平等參與、公平競爭的市場環境，大力發展養老服務業，提供方便可及、價格合理的各類養老服務和產品，滿足養老服務多樣化、多層次需求”。2014年民政部等三部委發布的《關于推進城鎮養老服務設施建設工作的通知》也強調“進一步降低社會力量舉辦養老機構的門檻，支持社會力量舉辦養老機構”。2015年民政部、發改委、教育部等十部委聯合發布《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》。2015年發改委、民政部和老齡辦發布的《關于進一步做好養老服務業發展有關工作的通知》強調“最大限度支持養老服務市場主體創新發展，有效激發市場活力”。2016年國務院辦公廳發布的《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》中指出：“進一步降低準入門檻，營造公平競爭環境，積極引導社會資本進入養老服務業，推動公辦養老機構改革，充分激發各類市場主體活力”“設立營利性養老機構，應按‘先照后證’的簡化程序執行”“全面清理、取消申辦養老機構的不合理前置審批事項，優化審批程序，簡化審批流程”。2018年底，國務院正式取消養老機構設立許可，政府對養老機構的管理理念從過去的“嚴進”轉變為“寬進”，養老機構的準入門檻也是一降再降，民間養老機構甚至可以“先上車后補票”。除了準入門檻降低外，進入養老領域民間資本還可以獲得很多的優惠和補貼，其中包括養老服務設施用地、用房的優惠，養老機構建設的資金支持，稅收優惠，運營補貼、床位補貼、人員補貼等，甚至對養老機構用電、用水、用氣、用熱等提供優惠價格。最典型的是2019年出臺的“普惠養老城企聯動專項行動”，其《實施方案》中強調要圍繞“政府支持、社會運營、合理定價”，按約定承擔公益，深入開展城企合作。國家通過中央預算內投資，支持和引導城市政府系統規劃建設養老服務體系。城市政府通過提供土地、規劃、融資、財稅、醫養結合、人才等全方位的政策支持包，企業提供普惠性養老服務包，向社會公開，接受監督。這里明確了政府和企業各自的角色，即政府是通過政策傾斜和財政補貼支持養老企業，而養老企業在約定的職責范圍內依據市場機制為老年人提供服務。

在擴大養老服務覆蓋面和推動養老機構和設施建設方面，《民政事業發展第十三個五年規劃》提出：提高養老服務有效供給，到2020年每千名老年人口擁有養老床位數達到35至40張，其中護理型床位比例不低于30%。各地都在為實現這一目標在努力，并出臺了很多相應的政策。2013年10月北京市人民政府辦公廳就印發了《關于加快本市養老機構建設實施辦法的通知》，并明確了建設目標，即“到2015年，本市養老機構養老床位數達到12萬張，每千名老年人擁有的養老機構床位達到38張。到2020年本市養老機構養老床位數達到16萬張，每千名老人擁有的養老機構床位數達到40張”。為了實現居家養老，北京市于2015年出臺了《北京市居家養老服務條例》，并開始構建市、區、街（鄉鎮）、居（村）四級養老服務體系。從2014年開始了街道（鄉、鎮）養老照料中心建設工作，要求每個街道（鄉、鎮）建立一所養老照料中心；2016年又開始在居（村）一級開展社區養老服務驛站建設。驛站是街道(鄉鎮)養老照料中心功能的延伸下沉，是社區老年人家門口的“服務管家”。這樣在街（鄉、鎮）和社區（居委會和村委會）兩極構建一個全覆蓋的居家養老體系。到目前為止，這項工作仍在緊張地進行之中。廣東省人民政府辦公廳于2019年11月14日發布的《關于加快推進養老服務發展的若干措施》（粵府辦〔2019〕23號）第一條就明確提出：“到2020年，養老服務設施覆蓋100%的城鎮社區和60%以上的農村社區。到2022年，社區15分鐘居家養老服務圈基本建成，居家社區養老緊急救援系統基本建立”。幾乎在同一時間，重慶市出臺了《社區居家養老服務全覆蓋實施方案》，并規定“到2020年，全市所有街道、社區基本實現養老服務設施全覆蓋。到2022年，全市所有鄉鎮、行政村基本實現養老服務設施全覆蓋，城市養老服務設施社會化運營率達到90%以上，農村養老服務設施社會化運營率達到60%以上，城鄉養老設施具備醫養服務能力的比例達到100%”。

總之，不管是“鼓勵和吸引民間資本進入養老行業”“使社會力量成為發展養老服務業的主體”，還是“擴大養老服務覆蓋面和推動養老機構和養老設施建設”，各級政府的工作重心主要都放在了推動“供給側”建設，而對需求側的關注則相對比較少。

七、政府的作用問題

政府強調“發揮市場的作用，使社會力量成為發展養老服務業的主體”，并圍繞這一思路制定了一系列利好政策，通過提供優惠條件，大力吸引社會資本進入養老領域，然后再利用市場機制推動養老服務。在制度建設上形成的是：政府面向社會組織和企業（供給側），社會組織和企業面向服務對象（需求側）的模式，即政府推動和支持社會組織和企業，而社會組織和企業負責提供養老服務。這樣模式實際上是把社會組織和企業推到“前臺”，政府在“后臺”，屬于供給驅動模式，即通過調整供給側來解決需求側的問題。

這種模式會起到兩個作用，一個是會有更多的社會組織或企業涌入到養老領域，另一個是降低了養老社會組織和企業的建設和運營成本。前者會導致養老領域的競爭更加激烈，使社會組織和企業的生存更加困難，因為畢竟在一定時期內有效需求對象是相對固定和穩定的。再加上政府的支出通常是一次性的，而不是可持續的，導致機構后期的運營和維護出現困難；后者會導致養老社會組織和企業進一步降低成本，從而降低收費價格，吸引更多的老年人來購買服務。這似乎相當于將原來入住養老機構的有效需求從每月6000元降低到每月5000元，即可支付得起的有效需求人群從3.0%提高到了4.5%（見表2），增加了1.5個百分點。問題是，占總人口12.6%的有基本需求（需要別人照料）且月收入低于5000元的老年人仍然無法享受到照料服務。這里的核心問題是，只要是市場化運作，低收入且有需求的人群將永遠無法獲得這類服務。

實際上，在市場經濟條件下，政府的作用不應該是主要支持或干預市場，而是要提供通過市場提供不了或提供不好的公共服務，滿足通過市場滿足不了或滿足不好的社會公共需求，特別是基本公共需求，這被稱為基本公共服務。基本公共服務是指政府為滿足個人最基本的生存和發展需要，為實現人的全面發展所提供的基本社會服務，這屬于政府的責任。公共服務應著眼于滿足社會公共需要，面向全體社會成員（不是只面向有錢人），公共服務的提供應主要是以公共權力而非利益交換為依托，所以只能由政府來承擔。

市場化運作還是公共服務驅動，背后隱含著誰是構建養老服務體系的責任主體。市場化養老服務強調的是家庭責任，而公共服務強調的是政府責任。盡管未來在養老方面需要責任共擔，但由于強制性的計劃生育政策導致每個家庭的子女數迅速減少，家庭養老已經難以為繼。在這樣的背景和條件下，政府應該成為解決養老問題的第一責任人。作為第一責任人，政府的努力會讓所有老年人都能夠過上體面且有尊嚴的晚年生活，而不是讓部分人或部分有錢人過上這樣的生活；讓更多的人，而不只是有錢人，共同分享改革開放的成果。在解決中國的養老問題上，更應該像習近平總書記講的那樣：“一個都不能少”。

如果這樣考慮問題的話，政府財政支持的作用不應該只體現在高收入群體上，從而使有效需求的受益人群從3.0%提高到4.5%；而應該是使有基本需要且收入較低的那12.6%的人群受益，或者是使最需要幫助且收入最低的那一部分老年人受益。

政府推動擴大養老服務覆蓋面和推動養老機構和設施建設，確實產生了很大的作用，各地養老機構、養老設施、養老床位數量出現大幅度增長，遺憾的是這并未增加多少老年人的獲得感。從北京市居家養老相關服務資源普查結果中發現，北京市目前集中居住的養老機構現有床位數9.7萬張，實際使用4.8萬張，空床數4.9萬張，床位使用率只有50%。那么如果按照北京市到2020年養老機構床位數達到16萬張的目標，仍然需要增加6.7萬張床位。而且政府也在為實現這一目標進行努力，從而出現“存在大量空床”和“繼續增加床位”之間的矛盾。最終結果是，如果床位使用率沒有明顯增加的話，空床數會提高到11萬張，床位使用率也只有30%。實際上，出現這一問題的不止是北京，這是全國范圍內存在的一個普遍性問題。各地在養老機構建設、養老床位和護理型床位建設上都會事先設定一個目標，并一直在為實現這一目標在努力工作。然而，這一目標與實際情況差異甚大。比如，北京市老年人真正使用的床位只是每千人13張，若非要完成每千人40張（即4%的老人入住機構養老），這不僅是一種浪費，更多的是老年人并沒有因為床位的大幅度增加而更愿意、也更有條件進入養老機構。

圖6：需求側驅動模式

實際上，養老機構的多少、設施和床位的多少，與老年人獲得服務的多少并不是等價的。問題的關鍵是，我們并未從需求和需求滿足程度角度來看待和構建養老服務體系。養老服務體系建設并不等價于養老機構和養老設施建設，也不等價于增加養老和護理床位，“硬件”建設只是體系建設的一部分，而不是全部。養老服務體系建設應該是圍繞老年人基本公共服務需求，在人員、財力、設施、標準和制度等各方面的系統化設計和構建。

表6：按老年月收入分的是否需要照料的老年人數量（人）和比例（%）

八、如何滿足未滿足的需求

簡單地講，滿足未滿足的需求是指政府應該把財政支持的重點從養老機構和設施建設轉向老年人，特別是那些收入低、自理能力差的老年人。

實際上，近年來政府除了支持社會組織和企業外，也為老年人提供了一些支持，如制定了對老年人提供補貼的政策。民政統計年鑒顯示，2016年享受高齡補貼的老人占高齡老人比例為10.27%，享受護理補貼的老人占老人比例為0.18%，享受養老服務補貼的老人比例為1.23%。這說明，老年人能夠直接從政府獲得的補貼和津貼無論從覆蓋面上還是從補貼額度上看都是很有限的。

北京市的情況要比全國整體水平好得多。北京市于2019年10月開始執行的標準是：為困境老人提供的補貼分為低保、低收入和計生特殊家庭，老年人每月分別為300、200和100元；為失能老人提供的護理補貼，分別按殘疾等級和類型每月補貼分別為600、400和200元；高齡老人津貼按80-89、90-99和100周歲以上三類，分別每月發給100、500和800元。當然，各地補貼標準不同、補貼的覆蓋程度也不同。

這種補貼方式最大的問題是，它不是按照老年人個體需求的程度和收入狀況進行補貼，而是按照群體分類和年齡的不同確定補貼標準。盡管這種方式容易識別和操作，但并不會十分有效，它既可能會導致補貼過度，更會導致補貼不足，從而導致補貼的效益并不是最大化的。

總之，歸納以上的分析結果，我們認為，滿足未滿足的養老需求，需要解決以下幾個問題：

1.必須以需求為出發點，基于如何滿足需求來構建服務體系，用老年人需求的滿足程度和老年人的滿意度來測量工作效果。盡管在某項具體工作上，可以通過對這項工作的完成程度來評價工作執行的效果，但從一個完整的養老服務系統上看，它的最終目的不是為了建幾所養老院和養老設施，而是為了滿足老年人，特別是老年人的基本需求。各級政府往往把“硬件”建設作為工作的目標，卻很少關注這些養老設施、養老機構到底為多少老年人提供了服務，提供了哪些服務，以及提供服務的質量和效果如何。供給側只是滿足老年人需求所應該具備的必要條件，它不是需求本身，也不是充分條件。它并不能反映老年人真正獲得了多少服務。一個明顯的現象是：盡管各級政府也加大了居家養老設施的建設，加大了對養老機構的支持，但老年人的獲得感并沒有明顯提升。任何一項沒有對未來需求進行過詳細評估、未與老年人基本需求掛鉤的規劃，都將是一個“不靠譜”的規劃；任何讓老年人沒有得到更多獲得感的養老服務體系，都不是一個好的體系。因此，工作目標、效果和重心不應僅僅放在供給側，而應該更多體現在需求側，要關注和測量老年人得到服務的覆蓋率、效果和滿意度。

2.政府應該把支持社會組織和企業轉向支持老年人，特別是有基本服務需求且收入比較低的老年人。因為政府的最終目標是解決老年人問題，而不是解決養老機構的問題。盡管解決養老機構的問題最終也是為了解決老年人問題，但它必須是圍繞解決老年人的問題來看機構存在什么問題，然后再解決養老機構存在的問題。因此，政府應該把關注和支持的重點轉向需求側，通過滿足需求側的需求、或滿足未滿足的需求來調整供給側，而不是直接對供給側進行規劃和建設。實際上，政府對需求側的支持同時也是對供給側的支持。比如政府可以把優先支持對象聚焦在最困難、最需要幫助的老年人，通過立項和提供購買服務的方式，提供一定的財政支持，向社會進行招標，從而會使那些專業水平高、服務質量好的社會組織和企業在競爭中脫穎而出，最終獲得政府的支持。這種支持方式與前面提到的供給驅動模式不同的是，政府支持并不是直接針對供給側的，而是通過對需求側的支持來實現對供給側的支持（見圖6）。這種辦法會讓社會組織和企業之間更有競爭性，更注重提高各自的服務質量和水平，政府通過市場構建“優勝”和“劣汰”機制，使養老市場更為高效和完善。這種模式既有利于滿足需求側，同時也有利于發展供給側。

3.政策必須落地，應該成為解決問題的行動，必須讓老年人受益。為什么近期密集出臺了很多養老方面的政策，但養老服務體系建設并沒有多大的進展，老年人也沒有更多的獲得感？其中一個問題就是現有的很多政策都沒能落地。近年來政府制定的政策幾乎什么問題都涉及到了，但真正解決問題的卻很少，因為很多政策并未得到真正的落實。這里還有一個原因，就是養老服務體系建設并沒有一個從上到下整體的、系統的構建和推進，而很多政策中提出的問題并不系統，甚至是碎片化的。養老體系作為“一個系統”，問題和問題之間是有聯系的，它們是互相牽連和相互制約的，針對其中的某個問題提出解決問題的方案，往往是徒勞的，因為該問題可能是其它問題導致的，而不是獨立存在的。在構建一個系統時，政策也必須系統，政策制定者也必須有系統思維，系統地考慮問題。

4.構建養老服務體系，需要排除部門分割的障礙，最終構建一個整合式的養老服務體系。養老服務體系的構建目的是解決老年人的問題。老年人是一個整體，而且有不同的需求，既有“養”的需求、又有“醫”的需求，還有“經濟支持”和“精神慰藉”的需求等等。從老年人的角度看，需要“一個系統”或“一個機構”統一安排和管理他的各項需求，因為所有“需求”都體現在老年人身上。然而在中國滿足老年人需求的體制卻是分割的，不同體制下制定的政策是不協調，不配套，甚至有時是矛盾的，在操作層面很難落地。比如，長期護理保險制度本質上應該為老年人的基本需求提供全方位的服務，然而由于使用的是醫保資金，衛健委則明確強調，資金的使用只能用于“醫”、不能用于“養”。滿足未滿足的養老需求，取決于是否能夠建立一個整合式的養老服務體系。這一體系不能從部門的角度來構建，而必須從老年人需求的角度去構建。然而，政府體制的分割使構建以老年人為中心的整合型體制存在巨大的障礙。中國養老服務體系能否真正的建立，關鍵取決于能否很好地解決體制障礙問題。

5.要著力解決養老機構和養老設施的生存和可持續發展問題，必須建立一個長效機制。從表面上和長遠來看，隨著人口老齡化程度的加重和養老服務需求的增加，大力興建養老機構和養老設施是必要的。但是這里首先要解決的是這些機構和設施的生存和可持續生存問題，即它們干什么、有多少事情可干。如果機構和設施建立起來以后，在一定的時間范圍內沒有太多的客戶，長期入不敷出，它們最終還是會倒閉。筆者在《養老產業為何興旺不起來？》（社會政策研究，2019年第2期）這篇文章中給出的解釋是：多數老年人的收入不足以支付市場的服務定價。盡管需求是“無限的”，但有效需求是有限的，從而限制了養老機構和居家服務的生存和發展。所以解決養老機構和設施的生存和發展問題，同時也是為了解決為老年人提供服務的問題，前提是解決經費問題，即解決“籌資”的問題。那么如何來解決這一問題呢？

我們再把北京市2015調查的老年人按照“日常生活是否需要別人照料護理”和更詳細的月“總收入”數據拿出來進行分析（見表6）。前面說到，市場可以解決月收入在6000元以上老年人的服務問題。如果只考慮解決“基本需求”的話，這個比例只占全部人口的3%，占有“基本需求”老年人的17.5% （= 3/17.1）。如果政府只“關注老年人的“基本需求”，那么“基本需求”不能由市場滿足的部分占了82.5%。這么大的比例和規模完全來靠政府來支持，幾乎是不可能的。充其量政府只能支持月收人在1000元以下的老年人（當然還要考慮老年人日常生活自理程度和家庭成員狀況），這個比例也占了基本需求人群的15.4%，占全部老年人的2.6%。那么，收入在1000 - 5999元的老年人怎么辦？這些人既無力支付市場的購買服務，也不會成為政府直接保障的對象。現在看就只有一種辦法，就是要“經費共擔”，即老年人個人或家庭與政府共同來承擔。然而，從老年人一方看，如果等到老年人失去了生活自理能力后再花錢來購買服務，此時的當月收入一般很難支付得起當月的服務，這時必須依賴以往的積蓄。如果靠個人在年輕時將錢存到銀行，會存在三方面的問題，一是銀行要盈利，二是銀行利率較低，三是會出現貶值。一個更有效的辦法就是由政府出面建立針對為老年人提供服務的“社會保險”制度，它是非營利的、高利率的，并在一定程度上可以使保險金實現保值增殖。

中國目前老年人可以獲得的社會保險支持主要有兩項，一是針對城市的企業職工養老保險和針對農村的“新農保”，這主要是為老年人提供經濟保障的；二是針對老年人看病問題政府所提供的“醫保”，這主要為老年人提供健康保障。然而，中國缺少了老年人最需要的一項社會保障，那就是日常生活照料保障。在這方面，日本是我們學習的榜樣。日本政府從2000年正式建立了長期護理（介護）保險制度。人們從40歲開始交保險費，65歲以后根據老年人日常生活自理狀況，通過評估后來確定提供什么樣的養老和護理服務。在日本的長期護理保險基金中個人繳費占50%，政府財政支持占50%（其中中央政府占25%，地方政府占25%）。

構建社會保險制度，本質上是一個社會籌資問題，它是構建養老服務體系的關鍵。充足的資金是推動體制運行的“發動機”，它可以連接供給側和需求側，既可以滿足需求側的服務需求，又可以推動供給側能夠按照市場定價來正常運行。換句話說，籌資問題解決不了，盡管政府建了很多養老機構和養老設施，并構建了一個比較好的服務系統，但這個系統卻很難運行起來，因為它缺少“動力”。可以說，構建一個全國范圍的長期護理保險制度，是一個必然的、不可回避的選擇，構建的越早越好。

總之，老齡問題是個戰略性問題，解決中國的養老問題也同樣是戰略性問題，必須提前安排，提前構建保障制度。而一個好的制度能夠發揮作用，至少要等20年以后。構建中國的養老服務體系屬于政府的責任，但這一體系的運行則既不能單純依靠政府，也不能單純依靠市場，必須是政府、市場、家庭和老年人個人的共同責任。中國人依靠自己的勤勞和智慧解決了經濟發展問題，但能否有足夠的智慧解決好民生問題，特別是養老問題，則是政府面臨的另一個挑戰。