99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像半定量分析診斷PHPT的臨床價(jià)值

蔣靈軍 張志剛 李琳

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）是由甲狀旁腺組織自身病變引起甲狀旁腺激素（PTH）過(guò)量分泌導(dǎo)致高鈣低磷血癥，并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病。Taillefer 等［1］最早于20 世紀(jì)90 年代報(bào)道應(yīng)用99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對(duì)PHPT 進(jìn)行診斷，幾十年來(lái)，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷與鑒別診斷、手術(shù)治療前準(zhǔn)確定位、尋找異位的病灶等方面得到廣泛的運(yùn)用［2］。然而，其診斷結(jié)果大多采用視覺分析早期相與延遲相病灶組織與正常組織放射性分布的差異得出，通過(guò)半定量分析指標(biāo)T/NT 作為診斷指標(biāo)的研究報(bào)道較少，本文探討99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像半定量分析指標(biāo)T/NT 對(duì)PHPT 的診斷價(jià)值，為核素影像診斷提供相對(duì)客觀的診斷指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年6 月本院就診并擬診為PHPT 患者50 例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血鈣升高，（2）PTH 增高，（3）B 超檢查提示甲狀旁腺病變；同時(shí)符合其中一項(xiàng)或多項(xiàng)。其中男11 例，女39 例；年齡28～76 歲，平均年齡（53.04±11.36）歲。所有患者均行99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像并行手術(shù)治療。

1.2 方法 儀器采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Millennium VG 雙探頭單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）；顯像劑99mTc-MIBI（上海欣科醫(yī)藥科技公司），放化純度＞95%。檢查前患者無(wú)需特殊準(zhǔn)備，靜脈注射顯像劑99mTc-MIBI 15mCi（555MBq），15～30min 采集早期相，2h 后采集延遲相。采集條件設(shè)置：采用低能通用型準(zhǔn)直器，能峰設(shè)定為140keV，窗寬設(shè)定為20%，矩陣選取128×128，放大倍數(shù)為2.0 倍，總采集計(jì)數(shù)300K。采集時(shí)患者取仰臥位，頸部后伸，充分暴露甲狀腺部位，視野以甲狀腺部位為中心采集頸部-上胸部平面影像。早期顯像和延遲顯像采集條件相同。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)生，其中一位為主治及以上職稱醫(yī)生，分別對(duì)50 例圖像重新進(jìn)行視覺判斷，以可疑病灶部位早期相、延遲相均表現(xiàn)99mTc-MIBI 異常濃聚灶或早期相正常、延遲相表現(xiàn)濃聚灶為陽(yáng)性，早期相、延遲相均未見濃聚灶為陰性，意見不統(tǒng)一時(shí)加入另一位高年資醫(yī)生的診斷意見。

1.3 觀察指標(biāo)99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相、延遲相T/NT 比值：利用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)分別獲得早期相、延遲相可疑甲狀旁腺病灶部位和正常甲狀腺組織平均放射性計(jì)數(shù)，并計(jì)算其比值。記錄術(shù)前3d 內(nèi)所有研究對(duì)象PTH 水平，均于早晨禁食6h 后抽取3ml靜脈血，2h 內(nèi)離心后取血清為檢測(cè)樣本，采用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)PTH 水平，由檢驗(yàn)科技師嚴(yán)格按相關(guān)操作說(shuō)明書完成檢測(cè)，參考值為15～68.3pg/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，T/NT 與PTH 的相關(guān)性行pearson 相關(guān)分析，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，T/NT 診斷PHPT 進(jìn)行ROC 曲線分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 50 例擬診PHPT 患者，視覺判斷結(jié)果35 例診斷為陽(yáng)性且均為單個(gè)病灶，其中26 例早期相、延遲相均表現(xiàn)為病灶部位放射性濃聚，9 例早期相正常、延遲相為異常濃聚。50 例可疑病例術(shù)后最終診斷為PHPT 35 例，術(shù)后病理結(jié)果包括甲狀旁腺腺瘤32 例，甲狀旁腺囊腫2 例，甲狀旁腺增生1 例；診斷為非PHPT 15 例，術(shù)后病理包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8 例，甲狀腺腺瘤樣變2 例，甲狀腺癌5 例。

2.2 T/NT 與PTH 之間相關(guān)性分析99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相、延遲相T/NT 比值與PTH 水平進(jìn)行相關(guān)性分析，經(jīng)檢驗(yàn)三組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果早期相、延遲相T/NT 與PTH 均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.571，r=0.633（P＜0.01）（見表1）。

表1 T/NT、血鈣、PTH之間相關(guān)性分析

2.3 早期相、延遲相T/NT 診斷PHPT 的ROC 分析 以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ROC 曲線分析早期相、延遲相T/NT 診斷PHPT 的診斷效能（見圖1），早期相、延遲相T/NT 診斷PHPT 的曲線下面積（AUC）分別為0.828、0.934，延遲相T/NT 診斷PHPT 的AUC高于早期相T/NT。在最大約登指數(shù)時(shí)，早期相、延遲相T/NT 截?cái)嘀担╟ut-off）分別為1.345、1.215 時(shí)，其敏感度和特異性最高，分別為0.743、0.886；0.933、0.933。延遲相T/NT 診斷的敏感度高于早期相T/NT，而特異性相同（見表2）。

表 2 早期相、延遲相T/NT診斷PHPT的ROC曲線分析

圖1 早期相、延遲相T/NT診斷PHPT的ROC曲線

2.4 視覺判斷和早期相、延遲相T/NT 值診斷PHPT評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 對(duì)50 例擬診為PHPT 患者以視覺判斷、早期相T/NT 值（＞1.345 為陽(yáng)性）和延遲相T/NT值（＞1.215 為陽(yáng)性）診斷PHPT 進(jìn)行分析，以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較三者診斷PHPT 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比（見表3）。

表3 視覺判斷和早期相、延遲相T/NT值診斷PHPT的評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

顯像劑99mTc-MIBI 是一種脂溶性陽(yáng)離子化合物，能被甲狀腺組織和功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織攝取，而正常功能的甲狀旁腺組織不攝取，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）患者甲狀旁腺組織自身出現(xiàn)腺瘤、增生等病變，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相可見病灶部位呈局限性放射性濃聚區(qū)。99mTc-MIBI 被組織攝取后主要濃聚于細(xì)胞線粒體，其在甲狀腺組織內(nèi)生物半排時(shí)間在60min 左右，而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織可以保持2～3h 高濃度，在2h 延遲相上甲狀腺組織放射性分布基本退去，顯示出功能亢進(jìn)的甲狀旁腺影，當(dāng)早期相病灶部位濃聚影不明顯時(shí)，可通過(guò)視覺更直觀評(píng)估［3］。部分患者因病變的甲狀旁腺腺體較小、含有線粒體不夠豐富、甲狀腺結(jié)節(jié)等因素影像表現(xiàn)出視覺差異不明顯，加上診斷醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)導(dǎo)致漏診誤診。

本資料結(jié)果顯示，早期相、延遲相T/NT 與PTH均呈正相關(guān)，表明甲狀旁腺發(fā)生病變時(shí)，PTH 過(guò)量分泌，體內(nèi)鈣磷代謝失衡出現(xiàn)高血鈣低血磷，而99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相、延遲相T/NT 比值可以反映甲狀旁腺的功能狀態(tài)，這與相關(guān)研究［4］一致。而另一項(xiàng)研究［5］也認(rèn)為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像陽(yáng)性率隨著PTH 水平的升高而增加。本資料以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)早期相T/NT、延遲相T/NT 進(jìn)行ROC 分析，兩者對(duì)PHPT 診斷價(jià)值均較高，曲線下面積（AUC）分別0.828、0.934，延遲相T/NT 診斷PHPT 的價(jià)值高于早期相T/NT。在最大約登指數(shù)時(shí)，早期相、延遲相T/NT 截?cái)嘀担╟ut-off）分別為1.345、1.215 時(shí)，其敏感度和特異性最高。唐嘉勵(lì)［6］等研究認(rèn)為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像半定量分析可作為診斷和鑒別診斷PHPT 的新思路，本研究以早期相T/NT、延遲相T/NT 的cutoff 重新對(duì)50 例患者做出診斷，并與視覺判斷進(jìn)行對(duì)比分析。早期相、延遲相T/NT 診斷的特異性均高于視覺判斷，早期相T/NT 特異性高于延遲相，但早期相的敏感度最低。甲狀旁腺組織增生、腺瘤樣變、囊腫、癌變時(shí)，甲狀旁腺主細(xì)胞分泌大量的PTH，而病變組織內(nèi)嗜酸性細(xì)胞功能亦明顯增強(qiáng)，嗜酸性細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量的線粒體，而線粒體正是濃聚99mTc-MIBI 的場(chǎng)所。通過(guò)99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像觀察病變組織對(duì)99mTc-MIBI 的攝取可以反映出來(lái)。99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像檢查屬于功能顯像，正常功能狀態(tài)下甲狀旁腺不顯影，只有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞攝取99mTc-MIBI 增加才顯影，故其診斷的特異性較高［7］。延遲相T/NT 診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于視覺判斷，說(shuō)明相對(duì)于視覺判斷，延遲相T/NT 不僅能降低漏診率還能降低誤診率；而早期相則降低漏診率卻提高誤診率。在似然比方面，早期相、延遲相T/NT 的陽(yáng)性似然比均高于視覺判斷，然而，早期相的陰性似然比卻是最低的，表明相對(duì)視覺判斷其提高對(duì)陰性結(jié)果的錯(cuò)誤率。在準(zhǔn)確性方面，延遲相T/NT 高于早期相和視覺判斷。該結(jié)果與Koberstein 等［8］研究結(jié)論基本一致，其在診斷敏感度、特性度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值方面均高于本研究，分析原因?yàn)槠溲芯繉?duì)象為確診PHPT 患者，而本研究對(duì)象為可疑PHPT 患者，而唐婷婷等［9］對(duì)可疑PHPT 患者進(jìn)行研究后也得到相同結(jié)論。本組資料顯示50 例可疑PHPT 患者35 例最終確診為PHPT，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像視覺判斷、早期相T/NT、延遲相T/NT 誤診例數(shù)分別為5 例、1 例、2 例；漏診例數(shù)分別為5 例、9 例、4 例。出現(xiàn)誤診的主要原因可能與雙時(shí)相顯像為平面顯像有關(guān)，可疑病變的甲狀旁腺對(duì)應(yīng)甲狀腺組織存在攝取顯像增高的情況時(shí)可能會(huì)影響影像判斷［10］，本組資料誤診的一例病例病理結(jié)果為甲狀腺腺瘤樣變。出現(xiàn)漏診的主要原因可能與功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織表現(xiàn)為囊性變、缺乏嗜酸性粒細(xì)胞或甲狀旁腺病灶較小時(shí)［11］，攝取顯像劑不高，影像上對(duì)比不明顯。另外有報(bào)道，部分功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織會(huì)出現(xiàn)排泌加快的現(xiàn)象［12］，這部分患者因延遲相表現(xiàn)為陰性而漏診。