老年急性腎損傷常見病因與危險因素研究進展

朱泓昊 朱彩鳳 林日陽

急性腎損傷（AKI）是由多種原因導致的短時間內腎功能迅速下降而產生的臨床綜合征。急性腎損傷能夠產生嚴重的后果，死亡率達14.56%［1］。老年急性腎損傷患者的病因與普通人群相同［2］，但老年人腎臟結構和機能衰退，較普通人群更易發生急性腎損傷，且急性腎損傷一旦發生其預后更差［3］。包含國內22 個省的一項大型橫斷面調查顯示AKI 患者的平均年齡61.6 歲，＞60 歲的AKI 患者占總AKI 患者的57.7%［4］。因此，有人認為AKI 主要是老年疾病［5］。當今社會老齡化趨勢日益明顯，老年人在人口中所占的比例越來越高，開展老年急性腎損傷病因與危險因素的研究具有重要臨床意義。本文回顧老年急性腎損傷病因及其危險因素，為臨床老年急性腎損傷預防提供參考。

1 造影劑

薈萃分析顯示老年人造影劑腎病總發生率約13.6%，即使調整其他危險因素后老年患者造影劑腎?。–I-AKI）的發生率仍較年輕患者高＞2 倍［6］。造影劑的給藥途徑分為動脈途徑和靜脈途徑，動脈途徑主要包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和經導管主動脈瓣植入術（TAVI），靜脈途徑以增強CT 檢查為主。水化在CI-AKI 中的預防作用受到挑戰［7］。最近一項研究發現，對有高風險發生腎臟并發癥的患者行血管造影術，靜脈補充碳酸氫鈉較靜脈補充氯化鈉、口服乙酰半胱氨酸較安慰劑，對防止CI-AKI 的發生無益處［8］。

1.1 PCI 術后 Tsai 等［9］NCDR Cath-PCI 注冊中心對一項涉及985737 例（平均年齡64.8 歲）的回顧性分析發現7.1%的患者PCI 術后發生AKI。對于CI-AKI 風險評分低中危的多支冠脈血管病變的患者，早期行再次PCI，不增加CI-AKI的發生率［10］。Patel 等［11］研究發現同時患有慢性腎臟病和非ST 段抬高型急性冠脈綜合征的患者，早期和延緩行PCI術，需要血透的AKI 發生率差異無統計學意義。Steinvil 等對6743 例PCI 術患者研究顯示，與股動脈入路相比，橈動脈入路與AKI 風險降低相關，這可能是由于橈動脈入路未經過降主動脈［12］。納入1406 例PCI 術后患者的單中心前瞻性觀察性研究提示以常規速度輸注過高的水化量可能會增加AKI 的風險［13］。

1.2 TAVI 術后 老年人TAVI 術后AKI 發生率達16%［14］。Schnabel 等［14］發現，對于平均年齡80.6 歲的患者基線腎小球濾過率估值（eGFR）和體重指數（BMI）是AKI 發生的重要預測指標。一項薈萃分析顯示虛弱患者的AKI 發生風險高于非虛弱患者［15］。

1.3 增強CT 檢查后 老年人增強CT 檢查后AKI 的發生率為10.5%［16］。Alsafi 等［17］發現接受增強CT 檢查（注射造影劑80～120ml）的老年人CI-AKI 發生率可能不高，但eGFR＜45ml·min-1·（1.73m2）-1老年人使用造影劑后AKI的發生率明顯升高，故對于這類患者應謹慎使用造影劑。Jochheim 等［16］認為AKI 的發生與eGFR 和造影劑的使用量相關，對eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，造影劑用量＞90ml 是CI-AKI 的獨立預測因素。Meta 分析的結果表明CT 檢查過程中是否使用造影劑與AKI 的發生并無顯著關聯［18］。

造影劑腎病在老年人中較為常見，因行PCI 和TAVI 術的患者多為老年人。動脈途徑的造影劑腎病發病率明顯高于靜脈途徑。對造影劑腎病可能起預防作用的藥物較多，但目前仍然缺乏公認可靠的預防用藥。傳統預防方案的有效性受到質疑。對普通人群而言使用最小劑量的等滲或低滲碘造影劑仍然是目前預防CI-AKI 最合理的方法［19］。

2 腎臟灌注

2.1 膿毒癥 平均動脈壓（MAP）偏低是老年膿毒癥患者發生AKI 的獨立危險因素，丁毅等對108 例65～95 歲的老年膿毒癥患者的回顧性分析指出，發生AKI 的患者平均MAP為58.2mmHg，未發生AKI 的患者平均MAP 為70.0mmHg［20］。

2.2 外科手術 既往研究認為外科手術后AKI 發生的危險因素主要是圍手術期出現低血壓、液體超負荷和高中心靜脈壓，使用腎血管擴張劑可能預防老年AKI 的發生［21］。對國內三所教學醫院中接受腹部大型手術的678 例老年高血壓患者的前瞻性隨機研究表明，將術中MAP 控制在80～95mmHg，能降低術后AKI 的發生率［22］。

2.3 心力衰竭 目前將急性心力衰竭（心衰）導致的急性腎損傷多歸于Ⅰ型心腎綜合征的范疇。老年急性心衰患者的Ⅰ型心腎綜合征發生率達52.56%［23］。Maeder等［24］研究報道老年慢性心衰患者AKI 的發生率約為41%。Hu 等研究發現年齡≥60 歲的急性心衰患者基線eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1增加AKI 的發生風險，而較高濃度的血清白蛋白可減少AKI 的發生［23］。腎臟灌注水平在老年AKI 的發生中起重要作用，對于具有不同危險因素的患者，腎臟灌注水平的控制范圍亦存在差異。

3 藥物

3.1 抗生素 納入7 項隨機對照研究的薈萃分析表明萬古霉素可能導致AKI 的發生，確切結論仍需以研究腎功能為結局的隨機對照研究證實［25］。研究發現老年萬古霉素相關AKI 的發生率與萬古霉素的給藥天數、合并使用升壓藥和利尿劑有關，其中萬古霉素的給藥天數不宜＞7d［26］。張海燕等發現平均年齡60.79 歲的患者萬古霉素谷濃度16～20mg/L比10～15mg/L 患者AKI 發生率升高3.8 倍［27］。北大第一醫院納入740 例中位年齡66 歲的住院患者的回顧性觀察研究提示，萬古霉素合并使用亞胺培南-西司他丁是AKI 發生的危險因素，合并使用復方甘草酸苷是AKI 的保護因素［28］。英國一項1997～2015 年包含178238 名＞65 歲尿路感染患者的隊列研究表明，使用甲氧芐啶導致AKI 的風險高于環丙沙星和阿莫西林［29］。

3.2 RAAS 抑制劑 Suberviola 等［30］對平均年齡64.3 歲的386 例感染性休克患者的前瞻性觀察研究顯示，校正混雜因素后，在感染性休克發生前使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與AKI 的發生相關。規律服用ACEI 或ARB 以及鹽皮質激素受體拮抗劑的嚴重感染患者中AKI 更多見，但不能確定應用ACEI 或ARB 以及鹽皮質激素受體拮抗劑增加AKI 發生風險，ACEI 和ARB同時使用不繼續增加AKI 發生風險［31］。但尿白蛋白排泄率≥300μg/mg 患者的多中心研究表明，合用ACEI、ARB 較單用增加AKI 發生風險［32］。Gilbert 等對＞66 歲患者的研究認為，接受ACEI 或ARB 治療的老年患者同時使用阿利吉侖與AKI 導致的住院治療風險無關［33］。

3.3 膠體溶液 以往觀點表明，老年圍手術期患者使用羥乙基淀粉（HES）會損害腎功能［34］。但Zhang 等［35］對蛛網膜下腔麻醉下行全髖關節置換術的腎功能正常的老年人，輸注500ml 的HES，發現不會導致AKI 發生率增高。Momeni等［36］回顧性隊列研究指出心臟手術患者HES 的使用應根據體重進行調整，HES 最大劑量不應＞30ml/kg。老年人是使用抗生素較多的人群，熟悉抗生素導致AKI 的危險因素和保護因素對于臨床預防AKI 的發生具有重要意義。RAAS 抑制劑是否導致AKI 發生風險的增加，仍具有較大爭議，尚需進一步研究。對于需要擴容的患者，如何使用膠體溶液以便減少AKI 的發生亦有待更多研究闡明。

4 其他

4.1 肥胖 AKI 和肥胖的病理生理關系仍未完全闡明，可能與肥胖相關的危險因素、患者相關腎臟以外的危險因素有關［37］。Kelz 等［38］研究顯示，校正混雜因素后，BMI＞35kg/m2的老年手術患者比BMI20～30kg/m2的患者AKI發生率高。大型手術后發生AKI 的老年患者中BMI 28～29kg/m2的患者預后最佳［39］。

4.2 血尿酸 納入18 項隊列研究的薈萃分析提示，升高的血尿酸水平增加AKI 發生風險［40］。Singh 等［41］研究發現長期服用別嘌醇能降低老年人腎衰竭的發生率。

5 小結

目前公認引起老年患者急性腎損傷發生的主要原因是造影劑、膿毒癥、外科手術、心衰和藥物，但近年隨著對這些病因內在機制研究的逐步深入，老年急性腎損傷的深層危險因素更加明朗化。造影劑腎病的預防是急性腎損傷研究的熱點問題。腎臟灌注水平是腎前性急性腎損傷的主要原因。藥物的使用是常見的急性腎損傷的危險因素。近年來對肥胖和血尿酸水平等危險因素的研究逐漸得到重視。使用造影劑時應考慮相關的危險因素，對高?；颊卟扇》e極預防和監測措施。腎臟灌注在重癥和手術患者的AKI 發生中起關鍵作用，應關注上述患者的血壓控制情況。使用可能導致AKI 的藥物時，需注意規避有關的危險因素，避免使用易引發AKI 的藥物組合。對肥胖和血尿酸水平高的患者應提高警惕。未來研究應關注基礎疾病及相關用藥對老年急性腎損傷的影響。對于危險因素間的內在關聯仍有待更進一步探索。