Ensite-Velocity 5.0三維標測下無射線射頻消融妊娠合并特發性室速一例

干鵬程 王志軍 連苗軍 周鑫斌 毛威

特發性室性心動過速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT）簡稱特發性室速，多發生于無器質性心臟病患者，發病年齡通常為30～50 歲，尤以女性多見，也可發生于兒童及青少年［1］。發作可表現為突發突止，其臨床表現可因持續時間不同而異，多為心悸、胸悶等，甚至可能出現暈厥、休克及心功能衰竭。本文報道妊娠合并特發性室速在Ensite-Velocity 5.0 三維標測下成功行無射線射頻消融1 例。

1 臨床資料

患者女，35 歲，妊娠27 周，因“心慌、胸悶1 周”就診。1 周前患者無明顯誘因下出現心慌、胸悶，每次持續數分鐘，能自行緩解。于2018 年12 月7 日本院就診，入院時甲狀腺功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、B 型利鈉肽、血常規及肝腎功能均未見明顯異常。超聲心動圖結果為：心臟房室大小正常，左室收縮功能測定正常，心動過速。24h 動態心電圖檢查示：（1）竇性心律；（2）室性早搏（單發4330 次，成對21 次，時呈二、三聯律）；（3）短陣室性心動過速（15 陣）；（4）房性早搏（單發7 次）（見圖1）。為進一步治療收住入院。患者既往史、個人史、家族史無特殊。生命體征平穩，體格檢查未見異常。診斷：妊娠合并特發性室性心動過速。排除繼發性可能。建議患者行室性心動過速射頻消融，擬在Ensite-Velocity 5.0 三維標測系統指導下行無射線射頻消融。完成術前準備。手術過程：患者平臥位，常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger 法穿刺右股靜脈置入8.0F鞘管，在ENSITE 系統導引下，無射線依次經過右心房、三尖瓣、右心室，到達右心室流出道。在右心室流出道后間隔標測到局部電位領先體表QRS 提前24ms，單極電圖呈qs 型（見圖2），以此為靶點，預設以30W，溫度43℃，冷鹽水17ml/min 放電消融，10s 后室速消失，以30W，43℃，鞏固放電消融120s（見圖3），觀察30min，未見室速復發（見圖4）。手術過程順利，術畢拔管，安返病房。術后1 周、1、3個月隨訪均無室性心動過速發作，術后1 個月順利分娩，產一健康男嬰。

圖1 術前體表心電圖

圖2 術中三維激動標測

圖3 術中射頻消融

圖4 患者術后心電圖

2 討論

2018 歐洲心臟病學會（ESC）妊娠期心血管疾病管理指南［2］將妊娠合并心律失常的孕婦分娩時的風險分為3 級：低風險、中等風險、高風險（危及生命），而特發性室性心動過速屬于低風險，無須立即終止妊娠。本例患者入院時處于妊娠中期，為避免繼續妊娠過程中特發性室速發作使孕婦產生血流動力學紊亂、增加心腦血管意外以及影響胎兒供血供氧等發生，考慮采取進一步治療措施。

妊娠期心律失常因其特殊性，與非妊娠者相比在治療上存在一定局限性，通常首先考慮藥物治療，但藥物只能暫時終止心律失常，無法治本。研究表明，幾乎所有的抗心律失常藥都可通過胎盤，對胎兒的成長發育可能產生潛在的影響［3］。且基于目前有關妊娠期使用抗心律失常藥物的研究不足，缺乏相應有效醫學證據，妊娠期應權衡利弊。采用X 線下射頻消融治療特發性室性心動過速已有多年的歷史，但對于妊娠期孕婦，一定劑量的射線可增加孕婦流產可能［4］，此外胎兒處于27 周齡，大多數器官雖已基本形成，但輻射仍能引起明顯的外觀畸形，并影響繼續發育的神經系統，導致生長受限。因此，作為可在無射線下指導射頻消融的三維標測系統，其重要性便體現出來。

無射線心臟射頻消融術是一種通過三維標測系統建立心臟各腔室模型，能反映心臟電活動信息，并顯示進入心腔導管的位置，通過電極導管在心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。無射線射頻消融在國內外已應用多年，并趨于成熟，有研究表明無射線射頻消融術的與傳統手術相比，同樣安全、有效［5］，適用于合并有妊娠的患者這一特殊人群［6］。

本次手術通過Ensite-Velocity 5.0 三維標測系統下成功完成對妊娠患者的射頻消融，是對既往射頻消融需要在射線下操作的一種新的手術方式的突破，并對無法照射輻射的妊娠患者提供新的有效治療手段。此外還有一些不足有待進一步解決。如處于妊娠晚期的孕婦，股靜脈血流壓力增高，壓迫導管通過，加大手術操作困難。并且，一些發病位置特殊的部位消融困難大或消融復發率高，如三尖瓣環因常與希氏術相連，消融時容易損傷希氏術而引起嚴重并發癥；左室乳頭肌起源的室性心律失常因起源于心肌深部，接近心外膜水平，難以徹底消融病灶，使其消融成功率低于其他部位。總之，目前對于無射線射頻消融的應用仍較少，經驗不足，還需進一步探索。