影像學檢查在新型冠狀病毒肺炎診斷中的價值

夏德君 於婧婧 王英 宋慧玲 張文奇

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續出現不明原因肺炎病例，2020 年1 月12 日，WHO 將其命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV），2020 年2 月7 日國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中國人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1］。作者對10 例確診NCP 的臨床及影像特點進行分析，以提高對NCP 的認識。

1 臨床資料

2020 年1 月20 日至2 月10 日本院共確診NCP10例，男7 例，女3 例，年齡28～67 歲，平均（47±7）歲。其中重癥1 例。發病前均有與武漢人或核酸陽性者接觸史，入院時發熱4 例，咳嗽5 例，咽痛2 例，1例伴腹痛；9 例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，1 例弱陽性，4 例外周白細胞降低，4 例淋巴細胞比例降低，5例CRP 升高。6 例進行胸部DR 和CT 影像學檢查，4例僅行CT 檢查。檢查設備為飛利浦移動DR 和西門子4 排CT，首次檢查時間在核酸檢測后1～3d，住院期間多次復查DR 或CT，所有病例后期均行CT 掃描。

2 結果

2.1 DR 胸片表現 4 例首次進行DR 胸片發現病變，表現為肺內散在斑片狀、小片狀高密度影，界限不清。病灶均位于肺中外帶，其中左肺上葉及左肺下葉各1例，1 例病灶內局部密度增高（見圖1），另2 例位于兩肺下葉，2 例胸部未見異常。

2.2 胸部CT 表現 10 例均在兩肺多葉發現病變，多位于兩肺外帶胸膜下，以兩肺下葉為主，病變多沿支氣管束分布，表現為兩肺多發結節狀、斑片狀、片狀磨玻璃密度影，邊界清晰或模糊，病灶內可見血管影（見圖2）、充氣支氣管影、實變、邊緣少量條索影、少量胸腔積液等。

圖1 X線胸片左上肺斑片狀影，內見高密度影

圖2 CT示右肺下葉磨玻璃密度影，界清，內見血管影

2.3 疾病動態影像學表現 （1）動態X 線表現：4 例陽性病例行床邊DR 復查，間隔2～3d 復查；2 例出現病灶增大，其中1 例在其他肺葉又發現新病灶，1 例發現病灶縮小，另外1 例無明顯變化。（2）動態CT 表現：早期多表現為結節狀、斑片狀磨玻璃密度影，邊界清晰或模糊，位于兩肺中外帶。所有病例均間隔2～4d 復查CT，有9 例在8d 內病灶增多、范圍增大、血管影增粗（見圖3），其中2 例原病灶明顯吸收，兩肺另見新發磨玻璃密度影、邊界不清，2 例部分病灶有融合趨勢（見圖4），6 例磨玻璃影內見實變、充氣支氣管影（見圖5），3例病灶邊緣出現條索影。通過積極治療，5 例病灶范圍縮小、邊界漸清、實變減小、密度變淡，核酸檢測2～3 次陰性，肺內病灶有明顯吸收，最快1 例10d 出院，出院后7d 復查，2 例肺內陰影基本吸收消失（見圖6），另 外5 例，4 例實變影增多，1 例出現胸腔少量積液（見圖7）。

圖3 A：兩肺斑片磨玻璃影，內見增粗血管及充氣支氣管影。B：治療后兩肺下葉病灶吸收

圖4 CT示兩側胸腔少量積液

圖5 A：右肺上葉磨玻璃結節影，邊緣模糊。B：4d后復查，右肺上葉病灶增大，內見增粗血管影，左肺下葉新發病灶（箭頭）

圖6 CT示兩肺下葉實變，左肺下葉充氣支氣管影

圖7 A：兩肺下葉結節狀斑片狀磨玻璃影。B：6d后，兩肺病灶增大，血管增粗，右肺下葉病灶有融合趨勢，左肺下葉實變明顯

3 討論

由于NPC 主要病理表現在肺部，因此放射學檢查是重要手段之一，檢查方法包括DR 和CT 等，二者比較DR 具有使用方便、成本小等優點，但影響圖像質量的因素較多，判斷上又有較多的主觀性。而CT 有更高的空間及密度分辨率，特別是HRCT 掃描可以更早發現肺部病變（尤其是磨玻璃結節），有助于NCP早期診斷，有利于及早防控，同時CT 能夠清晰顯示病變細微變化，對臨床病情判斷有著重要的參考價值；因此CT 檢查是早期檢出NCP 肺部病變及其判斷病變過程的重要方法，對于病變的精準判斷，CT 檢查有著重要的作用；本組10 例，有2 例DR 胸片正常，而CT 檢查均陽性，因此本組病例后期均采用CT 復查，作者認為，DR 胸片僅限于篩查，早期發現及精準診斷首選CT 檢查。

NCP 病變早期胸部X 線平片檢查可無異常發現，進展期可表現為肺外帶局部的斑片狀，邊緣模糊，以兩肺下葉多見。CT 表現多為兩肺多發結節狀、斑片狀磨玻璃密度影，邊緣模糊或較清，病灶多位于兩肺外帶胸膜下沿支氣管束分布為主，可有實變及充氣支氣管影，病灶周圍條索影，少量胸腔積液等。按疾病發展可分為：（1）輕型：兩肺單發或多發的局限性結節狀、斑片狀磨玻璃影，多數邊緣不清，病變多位于肺下葉，肺外帶胸膜下沿支氣管血管束分布為主，磨玻璃陰影內可見充氣支氣管征、增粗血管影、少許實變。（2）進展型：肺內有新病灶出現，原有病變范圍擴大，病灶內血管增粗，出現大小、程度不等的實變區，病灶內可見空氣支氣管征，胸腔積液，原有病灶可融合或部分吸收，病變范圍和形態常發生變化。（3）重型：兩肺呈彌漫性改變，實變明顯增多，呈白肺狀態，可合并少量胸腔積液及氣胸征象；本組無重型病例。（4）NCP 轉歸：絕大多數NCP 患者經過綜合治療，病情趨于穩定、好轉，表現為肺部病灶數量減少，密度變淡，磨玻璃影完全吸收。部分患者病變可以演變為纖維化，少數具有基礎疾病的患者，病程中病變進展，肺內病變范圍擴大，結構扭曲、實變，嚴重時出現白肺。本組5 例患者1 周后CT 復查，其中1 例肺內病灶加重，但臨床癥狀好轉；1 例出院前3 次核酸檢測陰性，肺內病灶基本吸收，但1 周后核酸檢測又出現陽性，表明影像表現與實驗室檢查、臨床表現有不一致現象，同時該患者病毒是否仍有活性，尚待于進一步觀察。