血液灌流治療急性高脂血癥性胰腺炎的療效分析

宓奔 王弋 吳錦鴻 方金燕 王曉燕 沈岳良

急性胰腺炎（AP）是臨床常見的急腹癥之一，大多數急性胰腺炎是自限性的，有約20%可進展為重癥急性胰腺炎，具有較高的病死率。近年來急性胰腺炎的發病率呈升高趨勢。急性高脂血癥性胰腺炎（HTGAP）是指血漿甘油三酯（TG）水平＞11.3mmol/L（除外膽石癥、藥物因素、酒精中毒、腫瘤等因素）引起的急性胰腺炎［1］。該病主要發生于青壯年，其中位年齡明顯低于其他原因導致的急性胰腺炎患者［2］，且相較于急性膽源性胰腺炎更易發展成重癥胰腺炎［3］。Nawaz［3］研究認為無論病因如何，AP 患者血清TG 升高與持續性器官衰竭獨立相關，在疾病起始階段快速降低血脂水平是治療的關鍵。作者應用血液灌流治療HTG-AP，取得良好的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年7 月至2018 年5 月杭州市第一人民醫院急診科收治HTG-AP 患者45 例，均在綜合治療基礎上接受HP 治療。其中男34 例，女11例，中位年齡38.00（32.00，45.50）歲。發病至就診時間13.00（5.90，24.81）h。診斷標準：有急性胰腺炎的典型腹痛（急性發作，上腹疼痛，持久而嚴重，常放射到背部）；血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3 倍；典型胰腺炎影像學特征性表現（增強CT 或腹部超聲/磁共振）。納入標準：（1）符合急性胰腺炎診斷標準，（2）同時血漿TG＞11.3mmol/L［4］，并可除外其他原因導致的急性胰腺炎。（3）患者或家屬同意行血液灌流（HP）治療，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用綜合性治療措施［5］，包括早期禁飲、禁食，胃腸減壓，鎮痛鎮靜，PPI 制酸，抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，維持體內水、電解質、酸堿平衡，控制血糖，預防感染，早期目標導向的液體復蘇治療［6］等。對于高脂血癥，使用非諾貝特200mg 每晚鼻飼降甘油三酯［4］，早期聯合血液灌流（HP）治療。采用股靜脈單針雙腔血濾導管建立血管通路，使用血液灌流機（珠海健帆生物科技股份有限公司型號JF-800A），一次性使用血液灌流器HA330-II（珠海健帆生物科技股份有限公司），以肝素預充管路，治療期間不予以抗凝，血流速度為150～200ml/min，每個灌流器使用約2h。灌流結束后1h內留取血標本并送檢，若TG ≥11.3mmol/L 則行第二次HP 治療，直至血甘油三酯＜11.3mmol/L。

1.3 觀察指標 記錄患者入院時的主要臨床表現，血甘油三酯水平、血淀粉酶水平，血液灌流后的血脂水平、臨床表現改善情況，記錄患者的預后指標如局部和全身并發癥的發生情況，ICU 治療天數、住院治療天數和住院病死率等。

1.3 統計學方法 采用GraphPad Prism6 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s），用t 檢驗；非正態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HP 治療前后血脂的變化情況 45 例患者治療前 血TG 水 平43.00（30.95，68.45）mmol/L，40 例TG＞22.4mmol/L，屬于極重高甘油三酯血癥。在明確診斷患者為HTG-AP 后，征得患者本人或家屬同意，轉入EICU 給予HP 治療。從急診接診到完成第1 次HP治療用時為7.170（5.870，8.815）h，治療結束后1h內復查血甘油三酯水平，如TG ≥11.3mmol/L，則進行第2 次HP 治療。以此類推，直至血漿TG＜11.3mmol/L。除1 例自動出院，所有患者血清甘油三酯（TG）均在4 次血液灌流治療內降至＜11.3mmol/L（見圖1、2）。

圖1 經HP治療后，患者TG水平明顯下降。經1～3次HP治療后TG中位值分別為20.00（12.13，42.45）mmol/L；9.650（7.015，14.20）mmol/L，8.450（6.750，10.63）mmol/L（1例自動出院）

2.2 血液灌流器使用情況及與血漿置換費用比較 HP治療開始前常規采用肝素預充管路抗凝，每次HP 均使用1 個灌流器，灌流時間為約2h，治療期間不予抗凝。所有患者HP 過程順利，均未出現嚴重出血并發癥，無1 例死亡。一次血液灌流費用3500～4106 元，而一次血漿置換的費用4928～5534 元。

2.3 臨床表現及預后 45 例患者均以持續或陣發的“上腹痛”為主訴入院，在行第1 次HP 后均主要癥狀明顯緩解。從急診接診、穿刺、灌流治療，直至復查TG 降至＜11.3mmol/L 中位用時23.00（16.30，38.15）h（見圖3）。患者入院24～48h 行改良Marshall 評分評估器官功能，評分呈逐漸下降趨勢，45 例患者平均分從2.045 降至1.377。其中12 例行腹腔穿刺引流腹腔內積液，積液常規生化提示滲出液表現，診斷壞死性胰腺炎，僅5 例患者需呼吸支持（氣管插管或NIV）。以血TG 降至＜11.3mmol/L 為目標，44 例患者治療耗時22.10（15.90，38.58）h，除3 例患者拒絕入住EICU 于搶救室借用EICU 床位接受血液灌流，1 例患者自動出院外，其余41 例均在2.670（1.860，3.570）d 后轉入觀察病房或消化內科病房。住院總天數14.0（8.0，23.0）d。

圖2 HP治療前后TG水平比較

圖3 TG降至＜11.3mmol/L中位用時

3 討論

1978 年Betteridge DJ 首次報道血漿置換可以治療HTG-AP，此后國外較多研究均報道血漿置換可以快速移除血脂［7］，特別是藥物治療降脂效果不佳的患者［8］。美國血液透析協會（ASFA）的多個關于治療性血漿置換指南版本亦認可通過血漿置換降低TG水平治療HTG-AP［9］。然而，血漿置換需要大量血漿、或者人血白蛋白作為替換液，由于其技術相對復雜、血源緊張、相關輸血風險、費用高等因素限制其臨床應用。而HP 不需要血漿或者白蛋白，費用低，相對安全、操作簡單。

HTG-AP 患病相比其他原因（如膽源性、酒精性）更易發展成重癥胰腺炎［10］，死亡率可達＞30%［11］。盡管HTG-AP 的發病機制尚不明確，但目前公認的多個理論假說均認為高乳糜微粒狀態導致并促進急性胰腺炎的發生、發展［12］。而乳糜微粒主要是由經腸道吸收入血的甘油三酯組成的［13］，其增高常與TG 增高呈線性關系。

Gavva 等研究［14］認為血漿置換不僅能快速降脂，還兼具有清除炎癥介質的作用。近年來多個研究報道：盡管血漿置換可有效減少循環TG 水平，但其并未改善胰腺炎的并發癥或死亡率［15］，Miyamoto［16］認為相較于其他治療方式（貝特類藥物、胰島素、低分子肝素等）血漿置換治療在降脂效果上并無優勢。由于缺少大型的RCT 研究證據，新版的美國血液透析協會（ASFA）指南對血漿置換用于HTG-AP 治療作Grade 2C（弱推薦，低質量證據）級推薦［9］，不鼓勵對HTG-AP 患者常規進行血漿置換治療。此外，國內大部分地區血液中心常年血源緊張，而血漿置換需要大量血漿，這嚴重限制血漿置換技術的應用。這也導致初次發病患者，特別是早期癥狀并不嚴重患者，對于血漿置換治療心存顧慮，拒絕接受置換。也有報道使用5%人血白蛋白作為置換液開展血漿置換治療高脂血癥性胰腺炎（HTG-AP），特別是患有乳糜微粒血癥綜合征的復發性HTG-AP 患者［17］，然而置換液體積約等于1.2 倍擬去除血漿的技術要求意味著其費用遠大于使用血漿。

HP 是借助體外循環，將血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，根據灌流器中吸附劑的不同，吸附不同的物質［18］。HA330 型血液灌流器為中性大孔吸附樹脂，對于炎癥介質、親脂疏水基團、三酰甘油等有吸附清除作用。丁偉超等［19］研究認為，早期采用HP 治療+禁食+傳統胰腺炎藥物治療能夠縮短住院時間，減少病死率。王菊香等［20］報道HP 治療可以快速降低血甘油三酯水平，1 次HP 后TG 水平下降率（77.740±11.668）%。本資料結果顯示，經過1 次HP后，復測TG 20.00（12.13，42.45）mmol/L，下降比例53.49%（P＜0.0001）。HP 相比血漿置換優勢明顯，首先無需額外異體血漿的輸注或者白蛋白的輸注，減少輸血相關風險、也不存在血源需求。其次，操作相對簡單，血液經過灌流器過濾后即回輸患者體內。且HP費用較低，有效地減輕社會家庭負擔。

綜上所述，HTG-AP 患者在采用降脂常規治療的基礎上，早期采用HP 治療，能夠快速、安全、有效降低TG 水平，同時具有清除大分子炎癥介質的作用，可以改善患者的臨床結局。盡管目前尚無針對單純藥物治療、血漿置換/ 單采、血液灌流治療的前瞻性隨機對照觀察，但該療法具有操作相對簡單、無需外源血漿或白蛋白輸注、費用相對低等優點，適宜臨床推廣。