股前外側游離皮瓣加中厚植皮修復全足脫套傷

翟利鋒 馬茍平 劉亦楊 沈立鋒 郭俏峰 張春

隨著交通運輸業及工業的高速發展，由高能量創傷造成的足部軟組織損傷逐漸增多。全足脫套傷是較為嚴重足部軟組織損傷，如損傷較重或初期處理不當，可造成患足軟組織缺損，對全足脫套傷所致軟組織缺損的修復是臨床上難題［1］。2012 年1 月至2018 年2月作者采用股前外側游離皮瓣修復足底、中厚皮片植皮修復足背的方法治療全足脫套傷患者12 例，療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男8 例，女4 例；年齡35～48 歲，平均40.2 歲。右足7 例、左足5 例。致傷原因：車禍傷6 例，碾壓傷4 例，機器絞傷2 例。損傷范圍踝關節以下累及足背及足底的全足脫套傷，除2 例單純皮膚脫套傷外，其余10 例均伴不同程度足部骨折及足趾損傷。患者入院前已在外院行清創手術，受傷至入院時間7～21d，平均12d。

1.2 手術方法 （1）創面準備：本組先行清創，去除壞死及感染的組織，缺乏血供的足趾一并切除，足部骨折復位后行克氏針固定。清創時應注意保護殘存的腱鞘及骨膜組織，清創后用負壓封閉引流（VSD）覆蓋創面以利肉芽生長［2］，經2～4 次清創至創面新鮮。（2）中厚皮片植皮修復足背非負重區：創面新鮮后，于對側大腿取相應大小的中厚皮片，表面打孔后植皮修復足背皮膚缺損，為防止皮片移位，可將皮片與皮下組織間斷縫合固定，表面貼凡士林紗布后VSD 覆蓋創面。術后7～10d，拆除VSD，檢查植皮成活，再進一步修復足底軟組織缺損。（3）股前外側皮瓣修復足底負重區：皮瓣切取：自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，將皮瓣下l/3 設計于連線的中點。切取上界為闊筋膜張肌遠端，下界為髕骨上緣7cm，內側不超過內側緣，外側可至股外側肌間隔或更大。沿內側切口切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，在股直肌與股外側肌間找到旋股外側動脈降支，沿降支由上而下分離，追蹤其向外發出的穿支。根據足底軟組織缺損范圍決定皮瓣大小，切取皮瓣范圍12cm×10cm～26cm×13cm。游離旋股外側動脈降支與脛后動脈吻合；旋股外側動脈降支伴行靜脈與脛后動脈伴行靜脈吻合，股外側皮神經與足底內側神經做端側吻合。（4）術后處理：足背植皮后需要VSD 持續低負壓吸引，最好用機器維持負壓穩定，壓力過低或過高均不利于植皮的成活。皮瓣術后常規三抗（抗感染、抗凝、抗痙攣）加營養神經治療，并加用補陽還五湯，1 劑/d，分2 次口服，共6 周，以改善微循環、促進周圍神經恢復。術后6 周開始穿軟底鞋部分負重行走，3 個月后逐漸過渡到全負重。

2 結果

12 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月（平均18 個月）。游離皮瓣移植術后24h 內發生動、靜脈危象各1 例，經及時手術血管探查后1 例皮瓣成活，另1 例皮瓣遠端部分壞死，經清創植皮后創面愈合。3例皮瓣邊緣有水皰形成繼發表皮壞死，經換藥后痂下愈合。足背植皮大部分成活，無需再次手術處理。手術1 年后，所有患者足底皮瓣恢復保護性感覺，患足恢復基本的行走功能。隨訪期間，3 例患者足底出現淺表磨損性潰破，經保守治療后恢復，無一例需要手術治療的足底深部潰瘍或壓瘡。見圖1。

圖1 A：術前外觀照顯示脫套皮膚壞死 B：清創后創面外觀；C：VSD覆蓋創面/術后12d創面外觀；D：中厚皮植皮修復足背缺損/術后10天植皮成活；E：股前外側皮瓣修復前及修復后足底外觀；F：皮瓣修復術后1個月足底外觀；G：術后18個月創面愈合良好，足底負重區無潰瘍形成

3 討論

四肢皮膚脫套傷常發生于車禍和工業意外，是一種嚴重的軟組織開放傷。受傷機制是外力致皮膚和皮下各層組織分離，皮膚和皮下組織受損，有時還可能會損傷到深部骨與關節等組織。這種損傷需要急診手術，常見手術方法有以下幾種：將撕脫的皮瓣修成全厚片回植［3］，顯微血管修復［4］，人工皮覆蓋［5］。如處理不當，會引起脫套皮膚壞死、感染，造成全足皮膚缺損，導致后續治療困難。

全足皮膚脫套傷患者足的骨性支架基本完整，修復手術后功能恢復具有較好解剖基礎，應盡量選擇保肢治療。軟組織缺損的修復方法主要有植皮和皮瓣移植。植皮對軟組織床有一定要求，而且有不能恢復保護性感覺和不耐磨的缺點，采用植皮的方法修復足底軟組織缺損，易發生足底負重區潰瘍［6］。Loes 等［7］報道一例中厚皮植皮治療足脫套傷取得成功，但該病例撕脫區域位于足底和足背內側，僅傷及部分負重區。雙皮瓣瓦合修復全足脫套傷雖然功能恢復滿意［8］，但手術創傷較大，患足外形臃腫，不利于功能康復。不同部位軟組織缺損對修復方法要求不同。足底軟組織缺損要求用有一定組織厚度，耐磨，并有保護性感覺的組織修復［9］。股前外側皮瓣切取方便，術后耐磨性良好，并能在一定程度上恢復保護性感覺，非常適合修復足底負重區的軟組織缺損。脫套傷患者足背的腱鞘、骨膜等深部軟組織相對完整，創面適合植皮，而中厚皮植皮取材方便，供區損傷小，受區外形滿意，特別適合修復足背非負重區的軟組織缺損。采取股前外側皮瓣修復足底負重區與中厚皮片植皮修復足背非負重區兩種方法相結合，既能滿足足底負重區組織耐磨的要求，又能改善外形、減小手術創傷。本組采用這兩種術式聯用的方法修復12 例（12 足）全足脫套傷，取得滿意的臨床效果。

股前外側皮瓣優勢［10］：（1）供血的旋股外側動脈降支位置相對恒定，血管蒂長、管徑粗，且有2 條伴行靜脈，有利于手術操作。（2）皮瓣包含闊筋膜，具有良好的耐磨性。（3）皮瓣血供豐富，抗感染能力強。（4）皮瓣可攜帶股前外側皮神經，切取后對供區皮膚感覺影響小，吻合皮神經后有利于恢復創面的保護性感覺［11-12］。（5）可切取面積大。皮瓣切取的范圍可達大腿前2/3 以上，適合修復大面積的皮膚缺損。因為股前外側皮瓣具有以上優點，故在臨床上得到廣泛應用。洪建軍等［13］對比幾種方法以后，認為它是修復足底軟組織缺損的首選皮瓣，本組病例也驗證這個觀點。

切取股前外側皮瓣時，當術中發現穿支血管變異，可將皮瓣內側切口向近端延長，從深筋膜下向外側分離皮瓣，仔細辨認皮瓣中上部由肌間隙內、外側或股外側肌淺表進入皮瓣的穿支，選用具有明顯搏動且外徑＞0.5 mm 的穿支血管。對皮瓣上可見 2～3 條穿支，但皮血管直徑細小、僅取1 支不足以保證皮瓣血供時，可取用相鄰的另1 支。高位皮支血管皮瓣是股前外側皮瓣另外一種的血供模式，在手術中如碰到無粗大皮支型者，不要輕易放棄手術，只需將皮瓣切口向近側延長，并向近側變更皮瓣設計，改用高位皮血管作為皮瓣的軸心血管即可完成手術［14］。如皮下脂肪較多，為避免患肢外形過于臃腫，可將皮瓣修薄后使用［15］。游離植皮適用于腱鞘、骨膜等深部軟組織相對完整的患者，如足背有較大范圍肌腱及骨骼外露，可選擇鄰近或游離皮瓣修復［16］。

全足皮膚脫套傷是一種嚴重的足部軟組織損傷，臨床上治療困難。采用股前外側皮瓣修復足底負重區，中厚皮片植皮修復足背非負重區的策略，能充分發揮每種術式的優點，取得最佳的治療效果。