玻璃體手術前聯合曲安奈德眼內注射治療脈絡膜脫離型視網膜脫離療效分析

萬宇 黃海 黃學文

脈絡膜脫離型視網膜脫離是一類合并脈絡膜脫離的孔源性視網膜脫離。該病起病急，病情發展迅速，伴有嚴重葡萄膜炎和低眼壓，約占孔源性視網膜脫離的2%～18.1%，是一種復雜性視網膜脫離［1］。目前，玻璃體手術是治療該病的主要方式，但手術難度大且預后較差。術前應用糖皮質激素可抑制葡萄膜炎癥反應，減少術后并發癥［2］。但也有學者認為術前使用糖皮質激素作用有限，且可能延誤手術時機，影響手術成功率［3］。本文分析增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）≤C1 級的脈絡膜脫離型視網膜脫離患者行玻璃體手術前眼內注射TA 預處理的手術效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2017 年1月本院診治的62 例（62 眼）脈絡膜脫離型視網膜脫離（PVR ≤C1 級）患者的臨床資料。包括手術前后視力、眼壓、裂隙燈、屈光狀態、三面鏡和/或雙目間接檢眼鏡檢查眼底情況以及眼部B 超和/或UBM 情況。納入標準：（1）原發性視網膜脫離；（2）入組前未接受全身和局部抗炎治療；（3）術前或術中確診為孔源性視網膜脫離合并睫狀體、脈絡膜脫離；（4）排除黃斑病變、視神經疾病、青光眼等；（5）排除眼外傷患者。按玻璃體手術聯合不同TA 給藥方式分為A組和B 組，各31（31 眼）例。A 組男11 例，女20例；年齡29～65 歲，平均年齡（37.25±8.43）歲。病程5～13d，平均（7.85±3.63）d。眼壓7.2～11.3mmHg，平均（8.31±1.76）mmHg。合并明顯白內障2例（6.45%），玻璃體積血1 例（3.23%）。B 組男13 例，女18 例；年齡34～63 歲，平均年齡（35.32±6.39）歲。病程7～15d，平 均（8.79±2.32）d。眼 壓6.5～10.1mmHg，平均（7.19±2.20）mmHg。合并明顯白內障3例（9.68%），玻璃體積血1 例（3.23%）。兩組患者性別、年齡、病程及PVR 分級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），均簽署知情同意書。

1.2 方法 A 組：入院后立即給予20mg/ml TA（意大利BristolM yers Squibb 公司）混懸液0.1ml 行玻璃體腔內注射。注射完畢后檢測眼壓，偏高者立即行前房穿刺至眼壓正常，涂典必殊眼膏于結膜囊。術后2h 開始抗生素眼液點眼，4 次/d，及阿托品眼液，2 次/d，連續2～3d 后行玻璃體手術。B 組：入院后盡快行玻璃體手術，術中給予相同20mg/ml TA 混懸液0.1ml 玻璃體腔內注射，靜置1～2min 后將玻璃體腔內TA 吸出。玻璃體手術均由同一術者使用同一臺設備完成，采取常規三通道經睫狀體平坦部的23G 玻璃體切除術。術中切除玻璃體，解除牽拉條索，仔細剝離增殖膜，眼內激光封閉裂孔及變性區，酌情聯合鞏膜扣帶或環扎術。晶狀體明顯混濁者聯合白內障手術。所有患者玻璃體腔內填充硅油，術后均采取面向下體位，術后常規給予典必殊眼液及阿托品眼液點眼治療。術后隨訪6 個月，觀察最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈、PVR 進展、視網膜復位、并發癥情況等。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件。計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PVR A 級患者療效及并發癥比較 兩組患者術后BCVA 均較術前明顯改善（P＜0.05），A 組術后BCVA、復發性視網膜脫離及PVR 控制情況均顯著優于B 組（P＜0.05），且A 組并發癥發生率更低（P＜0.01）。見表1～3。

表1 PVR A級患者術前、術后BCVA情況比較（±s）

表1 PVR A級患者術前、術后BCVA情況比較（±s）

組別 術前 術后6個月 t值 P值A 組（n=8） 0.11±0.02 0.33±0.05 8.26 ＜0.05 B 組（n=9） 0.09±0.01 0.21±0.03 5.09 ＜0.05 t值 0.31 7.39 P值 ＞0.05 ＜0.05

表2 PVR A級患者術后PVR進展及復發性視網膜脫離情況比較［n（%）］

表3 PVR A級患者術中、術后并發癥發生率比較［n（%）］

2.2 兩組PVR B 級患者療效及并發癥比較 兩組術后BCVA 均較術前明顯改善（P＜0.05），A 組術后BCVA、復發性視網膜脫離及PVR 控制情況均顯著優于B 組（P＜0.05），且A 組并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表4～6。

表4 PVR B級術前、術后BCVA情況比較（±s）

表4 PVR B級術前、術后BCVA情況比較（±s）

術前 術后6個月 t值 P值A 組（n=13） 0.08±0.03 0.26±0.11 7.11 ＜0.05 B 組（n=11） 0.06±0.02 0.12±0.04 5.25 ＜0.05 t值 0.35 6.37 P值 ＞0.05 ＜0.05

表5 PVR B級患者術后PVR進展及復發性視網膜脫離情況比較［n（%）］

表6 PVR B級患者術中、術后并發癥發生率比較［n（%）］

2.3 兩組PVR C1 級病例術后BCVA 均較術前明顯改善（P＜0.05），A 組術后BCVA、復發性視網膜脫離及PVR 控制情況均顯著優于B 組（P＜0.05），且A 組并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表7、表8、表9。

表7 PVR C1級術前、術后BCVA情況比較（±s）

表7 PVR C1級術前、術后BCVA情況比較（±s）

術前 術后6個月 t值 P值A組（n=10） 0.04±0.02 0.19±0.07 6.05 ＜0.05 B組（n=11） 0.05±0.01 0.09±0.03 5.31 ＜0.05 t值 0.31 5.98 P值 ＞0.05 ＜0.05

表8 PVR C1級術后PVR進展及復發性視網膜脫離情況比較［n（%）］

表9 PVR C1級術中、術后并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

脈絡膜脫離是視網膜脫離的常見合并癥，是視網膜脫離復位術后發生PVR 的獨立危險因素［4］。手術復位率遠低于一般孔源性視網膜脫離。PVR 進程中視網膜前膜或視網膜下增殖膜收縮，使原裂孔封閉不良及新裂孔產生，引起復發性視網膜脫離是導致手術失敗的主要原因［5］。因此，合適的治療方式和策略對患者預后意義重大。

眼內注射可使藥物即刻以有效濃度進入至作用部位，具有其他給藥途徑無法比擬的優勢［6］。近年來，TA 治療玻璃體視網膜疾病脈絡膜脫離獲得較好療效，其眼內注射的安全性已得到肯定，避免長期大量全身和局部使用激素的副作用，還可獲得與全身使用激素同樣的效果［7］。

TA 是一種非水溶性人工合成的含氟長效腎上腺皮質激素，能抑制白細胞和巨噬細胞移行，維持毛細血管通透性，穩定血-房水屏障，減輕血-視網膜屏障的破壞［8］。術前玻璃體腔內注射少量TA 能有效預防術中出血，部分松解增殖膜，快速分辨玻璃體，促進殘留皮質切除，減少術中醫源性裂孔的發生率，縮短手術時間，具有安全、效果佳、副作用少等優勢。

以往關于玻璃體腔注射TA 的研究，多采用較大劑量（4mg）或較長的圍手術期（5～7d）［9］。但眼內注射TA 引起高眼壓和白內障發生率隨注射劑量增大而增加［10］，且縮短激素使用時間，早期手術干預有助于視功能恢復［11］。因此，本資料中兩組患者采用TA眼內注射劑量均為2mg，A 組眼內注藥后2～3d 行玻璃體手術。A 組術后僅PVR B 級和 C1 級各1 例眼壓＞21mmHg，最高達29mmHg，給予β 受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑等抗青光眼藥物后眼壓均控制正常。A組所有患者均未發生晶狀體、脈絡膜損傷、眼內感染等嚴重并發癥，術后PVR A 級、B 級和C1 級各1 例晶狀體明顯混濁行白內障手術后視力改善。證實術前眼內注射TA 的安全性。

本資料結果顯示，術后6 個月時兩組視力均有不同程度提高，但A 組視功能改善均明顯優于B 組（P＜0.05）。與直接行玻璃體手術相比，術前注射TA 提供充分的藥效時間使眼內炎癥更輕，術中出血更少，創造更廣闊的手術視野，提高手術成功率，更有利于視功能恢復。

兩組患者不同給藥方式均可以使TA 顆粒粘附于玻璃體，與眼內流動TA 顆粒存在清晰界線，幫助術者快速辨認和最大限度切除殘留玻璃體，不易誤傷視網膜。A 組PVR 進展率及復發性視網膜脫離發生率與B 組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示玻璃體手術前眼內注射TA 對抑制血管內皮生長因子活性、減輕纖維細胞增殖和炎性肉芽組織增生作用更強，延緩PVR 進程作用更持久［12］，視網膜脫離復發率更低。

本資料結果顯示，術后6 個月時兩組視力均有不同程度提高，但A 組視功能改善均明顯優于B 組（P＜0.05）。脈絡膜脫離后眼壓降低，眼球壁解剖結構嚴重分離，出現眼球變軟、角膜皺褶、房水閃輝及灌注容易置入脈絡膜上腔等合并癥，明顯影響手術操作。B 組依靠術中脈絡膜上腔放液實現脈絡膜復位，不僅增加手術難度還存在眼內出血、器械損傷等風險。而A 組玻璃體手術前脈絡膜脫離的改善有利于術中視網膜裂孔的發現和處理，尤其是裂孔位于脈絡膜脫離部位時能更有效減少裂孔遺漏。術前眼內注射TA 還能夠控制葡萄膜炎癥，迅速重建正常眼內壓，恢復角膜、房水等屈光介質透明性，增加手術可視度，減少晶狀體及視網膜誤傷［13］。B 組中TA 主要角色是作為術中染色的手術標記物，存留眼內時間短，不足以達到維持有效劑量濃度，藥理作用常難以奏效。而A 組中TA 在眼內組織中發揮藥效可持續長達2～3 周，甚至更長時間［14］，故術前眼內注射TA 對減少玻璃體手術中、術后并發癥更有效。

綜上所述，玻璃體手術治療無明顯PVR 的脈絡膜脫離型視網膜脫離前眼內注射TA，可更好地恢復患者視功能，減少術中、術后并發癥，提高手術成功率，值得臨床進一步推廣和應用。