超聲引導下注射聚桂醇聯合清宮術對瘢痕妊娠患者治療效果的觀察

張淑珍 姜超 許飛利

剖宮產后瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處，屬于異位妊娠。近年來CSP 的發病率逐年上升。CSP 胚胎組織生長空間有限，病情進展迅速，如診斷不及時或延誤治療，可能導致子宮破裂、胎盤植入或者人流術中大出血等并發癥，因此CSP 早期診斷和治療越來越受到臨床重視［1］。目前，其治療方法主要包括藥物治療和手術治療兩大類［2-3］，其中子宮動脈栓塞術（UAE）是輔助治療CSP 的重要手段，但UAE 可能會導致術后子宮內膜損傷、卵巢供血減少，甚至可能導致永久性子宮內膜萎縮［4］。采用超聲引導下注入聚桂醇硬化劑的方法治療CSP，具有損傷小、效果好的優勢［5］。本文觀察超聲引導下注入聚桂醇硬化劑聯合清宮術與子宮動脈栓塞聯合清宮術對患者子宮內膜恢復情況，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年6 月至2018 年6月本院經B 超檢查診斷為CSP 的患者125 例，納入標準為：（1）患者符合CSP 診斷標準，行宮腔鏡下清宮術，輔以超聲引導下注入聚桂醇硬化劑或子宮動脈栓塞療法；（2）患者病歷及隨訪資料完整；（3）患者瘢痕妊娠分級為0～2 級。排除標準：（1）患者治療過程中出現大出血轉開腹手術等影響子宮內膜恢復；（2）合并語言障礙或精神類疾病；（3）未完成隨訪計劃。125 例患者中86 例行超聲引導下注入聚桂醇硬化劑聯合宮腔鏡下清宮術治療為觀察組；39 例行子宮動脈栓塞聯合清宮術治療為對照組，兩組患者年齡、孕產次、平均停經時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況表（±s）

表1 兩組患者一般情況表（±s）

組別 年齡（歲） 孕次（次） 產次（次） 平均停經時間（d）觀察組（n=86） 32.1±5.7 3.1±1.8 1.4±0.6 48.3±12.1對照組（n=39） 32.9±4.6 3.3±1.5 1.3±0.5 48.7±10.0 t值 0.798 0.359 1.507 0.587 P值 0.427 0.720 0.134 0.523

1.2 方法 術前所有患者行血尿常規、凝血功能、X線胸片、肝腎功能等術前常規檢查及婦科檢查。觀察組行超聲引導下注入聚桂醇硬化劑，患者排空膀胱后采用膀胱截石位，常規消毒鋪巾，經肘靜脈注射造影劑1.2ml，采用經陰道超聲（百勝My Lab 90 彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率3～9MHz）引導下穿刺。在孕囊周邊肌層和孕囊周圍緩慢多點注射聚桂醇，直至超聲下可見到孕囊環狀或片狀強化，周圍血流稀少為止。術后次日（20h 內）行宮腔鏡下清宮術，術前2h 于陰道后穹窿放置米索前列醇片，使用宮口擴張棒充分擴張宮口后，宮腔鏡下檢查子宮全貌和妊娠物附著情況，取出妊娠物，再次檢查妊娠物清除情況及宮腔有無出血情況，術后宮頸注射縮宮素注射液。對照組行子宮動脈栓塞術，術后48～72h 行宮腔鏡下清宮術。患者行聚桂醇注射或子宮動脈栓塞后當日行NRS數字分級法疼痛評分，評價術時疼痛（0～2 分為輕度，3～6 分為中度，7～10 分為重度）。患者行清宮術后當日給予屈螺酮炔雌醇片預防宮腔粘連，復查血β-HCG，觀察2～3d，無明顯陰道出血者予以出院。囑患者術后每7d 門診隨訪檢查血β-HCG，直至恢復正常為止。術后第1 周和1 個月時門診復查B 超檢查，觀察宮腔恢復情況。此后電話隨訪患者月經恢復情況。

1.3 觀察指標 比較兩組住院時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間、血β-HCG 轉陰時間、疼痛評分、住院費用等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0 統計學軟件。符合正態計量資料以（±s）表示，用t 檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院一般情況比較 見表2。

表2 兩組患者住院一般情況比較（±s）

表2 兩組患者住院一般情況比較（±s）

組別 住院時間（d） 治療費用（元）觀察組（n=86） 3.5±1.4 3474.3±1072.6對照組（n=39） 7.6±1.9 17194.7±2065.2 t值 13.837 48.906 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者術中疼痛程度比較（n）

2.3 兩組患者恢復時間比較 見表4。

表4 兩組患者恢復時間比較［d（±s）］

表4 兩組患者恢復時間比較［d（±s）］

組別 術后陰道流血時間 月經恢復時間 血β-HCG轉陰時間觀察組（n=86） 3.5±2.8 31.1±3.9 24.0±5.2對照組（n=39） 1.4±0.5 37.4±4.0 31.7±6.5 t值 4.602 7.633 6.227 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

CSP 是剖宮產術后遠期并發癥之一，目前發病機制尚未明確，主要原因可能為子宮前壁下段手術瘢痕部位存在子宮肌層連續性中斷，導致受精卵侵入子宮肌層著床在瘢痕上。臨床以早診斷、早治療、盡量保留患者生育功能為主要治療目標。目前藥物治療主要是通過MTX 全身用藥或局部注射，保守性手術則包括病灶切除與子宮修補術等。

UAE 是目前臨床常使用的輔助治療方法，廣泛應用于瘢痕子宮、子宮腺肌癥等疾病的治療，具有安全有效的特點，也取得較好的臨床療效。但在其廣泛應用過程中，臨床上也逐漸發現UAE 可能導致月經減少，甚至出現閉經的情況［6］。月經減少主要是由于子宮動脈栓塞可能導致子宮內膜部分壞死。而閉經可能由于子宮動脈卵巢支栓塞導致卵巢缺血、卵母細胞壞死；或子宮內膜缺血壞死面積較大，內膜生長受損［7］。這類并發癥會導致患者無法生育。

近年來，作者通過多年的臨床實踐，應用超聲引導下注入聚桂醇硬化劑聯合宮腔鏡下清宮術治療CSP。聚桂醇作為一種新型硬化劑，具有安全、有效、快捷的特點，將其注入血管腔，能夠使血管內皮細胞脫水、蛋白質凝固，進一步可引發纖維化，導致血栓形成［8］。使用聚桂醇閉塞絨毛附著處肌層血管，對病灶累及肌層、子宮肌層連續性尚存在的CSP 患者取得良好的治療效果［5］。本資料顯示，采用聚桂醇治療能夠減輕患者手術疼痛，減少患者的住院時間和住院費用。在隨訪中觀察組血β-HCG 轉陰和術后月經恢復也比動脈栓塞組更快。但遠期對患者生育功能的影響，還有待于多中心大樣本的長期隨訪研究進一步確認。