肌電圖檢查在上肢周圍神經卡壓征與雙卡綜合征診斷中的價值

羅燕芬

在神經科和骨科患者中較多患者由于手麻痹、感覺異常、手無力為主訴就診，上肢各種周圍神經卡壓綜合征多有受壓神經所支配區的感覺異常，包括感覺過敏、減退或喪失，手指麻木或麻刺感，以及不同程度的疼痛，甚至肌萎縮、無力等。部分患者常不止一處周圍神經卡壓，有可能合并其他部位神經損傷。雙卡綜合征（double crush syndrome，DCS）即神經局部受損后引起神經對壓迫等刺激的敏感性增加，故輕微損傷刺激即會造成神經的其余部位出現明顯損傷癥狀的臨床綜合征［1］。有學者［1-2］提出雙重受壓綜合征假說，尤其是C6、C7神經根病變時，易合并腕管綜合征。本文探討肌電圖（EMG）檢查在上肢周圍神經卡壓征（PNC）與DCS 中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2019 年1 月本院擬診上肢周圍神經卡壓（PNC）患者265 例，男122 例，女143 例，年齡41～78 歲；平均年齡（52.32±6.08）歲。均行神經肌電圖檢查。所有患者均有手、肩頸部酸痛、麻木癥狀，無糖尿病病史。

1.2 方法 采用丹麥Keypoint4 通道肌電誘發電位儀，檢查時室溫保持在28～30℃，患者肢體溫度保持在＞32℃。（1）運動神經傳導測定方法［3］：①正中神經：記錄電極置于拇短展肌肌腹中央，參考電極置于拇指遠端，地線位于手背，分別刺激腕部（橈側腕屈肌和掌長肌肌腱之間即腕部正中偏橈側）、肘部（肘窩處肱動脈正上方），記錄刺激點之間的距離，分析運動傳導潛伏期、傳導速度和波幅。②尺神經：記錄電極置于小指展肌肌腹（小魚際最隆起處），參考電極置于小指遠端，地線位于手背，分別刺激腕部（距離記錄電極近端6.5cm 處的尺側）、肘部（肘下刺激點為沿著尺神經干走行并在肱骨內上髁遠端5cm 處，肘上刺激點為沿著尺神經干走行并在肱骨內上髁近端5cm 處），分別記錄刺激點之間的距離，分析運動傳導潛伏期、傳導速度和波幅。③橈神經：記錄電極置于前臂背側遠端1/3 處中點偏向尺側的示指伸肌上，參考電極置于尺骨莖突上，地線位于記錄電極和刺激電極之間，分別刺激肘部（肱二頭肌肌腱和肱橈肌之間）、橈神經溝、Erb 點，記錄刺激點之間的距離，獲得并分析運動傳導潛伏期、傳導速度和波幅。④肌皮神經：記錄電極置于肱二頭肌肌腹上，參考電極位于肘窩肱二頭肌肌腱處，地線位于記錄電極和刺激電極之間，刺激Erb 點，對比兩側運動傳導波幅。⑤腋神經：記錄電極置于三角肌上，參考電極置于肩峰上，地線位于記錄電極和刺激電極之間，刺激Erb 點，對比兩側運動傳導波幅。（2）感覺傳導測定方法［3］：①正中神經：環狀電極放在示指上作為記錄電極，參考電極置于記錄電極遠端2～3cm，地線置于手背上，在腕部正中神經上距離記錄電極13cm 處刺激，記錄刺激點至記錄電極的距離，分析感覺傳導潛伏期、傳導速度及波幅。②尺神經：環狀電極放在小指上作為記錄電極，參考電極置于記錄電極遠端2～3cm，地線置于手背上，記錄刺激點至記錄電極的距離，獲得感覺傳導潛伏期、傳導速度及波幅。③橈神經：記錄電極位于手背拇指和示指形成的V 字形底部，參考電極位于記錄電極遠端拇指掌骨上2～3cm，地線置于手背上，在手背距記錄電極近端橈側10cm 處刺激，獲得感覺傳導潛伏期、傳導速度及波幅。④前臂外側皮神經：前臂掌側面，刺激電極遠端沿肱二頭肌肌腱和腕部橈動脈連線12cm 處記錄，參考電極在記錄電極遠端2～3cm，在肘橫紋處肱二頭肌腱外側刺激，對比雙側感覺傳導速度及波幅。⑤前臂內側皮神經：前臂掌側面，尺骨莖突和肱二頭肌肌腱連線上肘橫紋遠端8cm 處記錄，參考電極在記錄電極遠端2～3cm，刺激記錄電極近端12cm 處肱動脈內側，對比雙側感覺傳導速度及波幅。（3）針極肌電圖測定［3］：采用同心圓針電極常規檢測患者患側第一背側骨間肌、拇短展肌、伸指總肌、肱二頭肌、三角肌、岡上肌、斜方肌等肌肉。對每一塊需要檢查的肌肉，分四個步驟觀察：①插入電活動：將記錄針插入肌肉時所引起的電位變化。②放松時：觀察肌肉在完全放松時是否有異常自發電活動。③輕收縮時：觀察運動單位電位形狀、時程、波幅和發放頻率。④大力收縮時：觀察運動單位電位募集類型。

2 結果

265 例患者經肌電圖檢查，提示單側腕管綜合征（CTS）70 例，雙側CTS 46 例，單側肘管綜合征（CubTS）27 例，雙側CubTS 16 例，1 例胸廓出口綜合征（TOS），1 例旋前圓肌綜合征，6 例CTS 合并 CubTS，17 例神經根型頸椎病，21 例CTS 合并神經根型頸椎病，3 例CubTS 合并神經根型頸椎病，正常57 例。見表1。

表1 265例患者神經肌電圖檢查結果

3 討論

周圍神經在其解剖走向過程中，特別是通過一些骨性纖維隧道、韌帶、筋膜處，當這些結構由于各種原因增生、肥厚、粘連時，可使管腔狹窄，經過該處的神經被擠壓，最終缺血，繼之出現髓鞘缺失。其中，CTS 是最常見的［4］，其次為CubTS。

EMG 檢查能為PNC 與神經根型頸椎病的診斷和鑒別診斷提供客觀的依據［5］。CTS 肌電圖表現為正中神經感覺傳導速度（SCV）減慢，運動傳導遠端潛伏期（DML）延長［6］，針極肌電圖可有正中神經支配肌肉神經源性損害電生理表現，而神經根型頸椎病肌電圖檢測無感覺神經傳導異常，可有運動傳導異常，上肢除正中神經支配肌以外的C8T1支配的其他肌肉亦有神經源性損害電生理表現［3］。旋前圓肌綜合征肌電圖表現為正中神經前臂段運動、感覺傳導正常或輕度異常，肘以下正中神經支配肌均有不同程度電生理損害表現（橈側腕屈肌、屈拇長肌、旋前方肌、拇短展肌可有神經源性損害，旋前圓肌一般正常，有時亦可有損害）［3］。通過測定尺神經運動傳導速度（包括腕部、肘下5cm 、肘上5cm 的分段測定）和感覺傳導速度、波幅測定以及EMG 檢測C8、T1神經所支配肌排除肘管綜合征［3］。測定患側和健側的尺神經、正中神經運動感覺神經傳導、F 波、前臂內側皮神經感覺電位，雙側比較，結合針極肌電圖檢測尺神經、正中神經以及橈神經中由C8T1支配肌肉的測定，排除TOS。

PNC 神經電生理表現為被卡壓神經的運動和感覺傳導異常，其所支配的肌肉可有神經源性損害表現，而神經根型頸椎病患者肌電圖檢測一般無感覺神經傳導異常，可有運動傳導及F 波異常，受壓神經根所支配的肌肉多有神經源性損害電生理表現。

本資料結果顯示，雙卡綜合征中最多見的是CTS并頸椎病神經根損害，發生率7.92%。上肢PNC 與頸椎病性神經根受損患者由于常出現相似的主訴與臨床癥狀而需要明確診斷，兩者后續治療方式差異較大，尤其兩者同時合并時，手術方案選擇尤為重要，當癥狀和功能受限與頸椎病關系更大時，在周圍神經減壓前進行頸椎減壓治療效果更理想。對于此類病例，神經病學和影像學不足以鑒別，而神經肌電圖能客觀反映神經肌肉的電生理活動［7］，確定神經肌肉損傷的位置、性質和范圍，并提供有關神經肌肉損傷電生理損傷的類型、程度和預后的更多信息，以便臨床醫師更有針對性診斷和治療PNC 與DCS。因此，此類患者應常規行EGM 檢查，必要時行雙側上、下肢檢測，排除其他部位神經壓迫損傷，避免因手術方案選擇錯誤而導致手術效果不佳。