腦池造瘺術在急性重型顱內出血術中應用

崔亞輝 胡昕 張海鵬

腦池造瘺術常用于顱內動脈瘤開顱夾閉術及部分顱底腫瘤術中用于增加相應解剖結構暴露，并提高手術安全性［1］。2016 年Cherian 報道應用腦池造瘺術治療顱腦創傷，與去骨瓣減壓術、腦室外引流等術式比較分析，認為腦池造瘺術有其較好的臨床應用價值［2］。Giammattei 及Moscote-Salazar 等均報道應用腦池造瘺術治療頑固性顱內高壓的有效性［3-4］。本文回顧性分析本院收治的8 例急性顱內血腫且GCS＜8 分行顱內血腫清除術且同時行腦池造瘺術患者的臨床資料，并結合文獻進行討論。

1 臨床資料

回顧性分析2018 年1 月至12 月本院收治的8 例急性顱內血腫GCS＜8 分行顱內血腫清除術同時行腦池造瘺術患者。男7 例，女1 例；年齡53～67 歲，平均年齡59.8 歲。5 例為非動脈瘤性自發性腦出血，3 例為顱腦創傷患者。其中3 例合并腦室出血。4 例術前有腦疝。見表1。8 例患者均行顱內血腫清除術+腦池（第一、二、三間隙及橋前池）造瘺術，其中2 例合并腦室出血較多患者同時行終板造瘺術，5 例術前存在腦疝，同時行去骨瓣減壓術。所有生存患者隨訪3 個月。預后主要通過術后3 個月改良Rankin 評分（mRS）進行評估。3 個月mRS 評分0～2 定義為預后良好，3～6 分定義為預后不良。其中5 例預后良好。2 例恢復不良，但評分均在3 分（中度殘疾）。1 例因術后再次后顱窩出血，二次術后家屬放棄治療后死亡。所有患者均無腦積水及腦梗死出現。

表1 8例患者一般資料

2 討論

顱內出血后腦腫脹的病理生理學復雜，其被認為主要是細胞毒性和血管源性腦水腫。基于腦脊液（CSF）的流體動力學方面的新理解，可能存在腦腫脹的另一種機制。研究發現全腦范圍內的血管周圍途徑腦內存在大量類淋巴系統［5］，也稱之為血管周間隙（Virchow-Robin）。血管周圍間隙是在一個多世紀前由德國病理學家R.Virchow 和法國生物學和組織學家C.P.Robin 提出，后來命名為Virchow-Robin 腔（VRS）。可以對中樞神經系統產生的可溶性蛋白和代謝廢物進行有效清除。其對于生理或病理條件下的腦脊液循環具有重要作用［6］。蛛網膜下腔出血（外傷性、自發性）及腦室出血等導致蛛網膜下腔壓力增高，導致腦脊液從腦池中通過血管周間隙迅速移位進入大腦，導致腦含水量的增加。這種腦腫脹的機制被稱為“腦脊液移位水腫”，這種壓力梯度促進“腦脊液移位”導致腦血管周間隙和腦間質內的壓力增加，干擾血管旁系統的功能，從而導致腦腫脹。

腦池造瘺術是通過打開顱底腦池（包括視交叉池、頸動脈池、終板池、橋前池等）釋放腦脊液而降低顱內壓。使腦脊液（CSF）通過血管周間隙（Virchow-Robin）從腫脹的大腦回移到腦池而引起的顱內壓增高得到有效緩解。2016 年Cherian 報道應用腦池造瘺術治療顱腦創傷，并詳細介紹其手術方法［2］。術中操作去除骨瓣減壓后清除腦內血腫、硬膜下血腫等，咬除蝶骨嵴，經側裂暴露并打開第一、二、三間隙，并通過第三間隙，確認Liliequist 膜后造瘺，開放橋前池。若術前合并有腦室血腫患者可同時行終板造瘺，開放第三腦室與蛛網膜下腔，以減少術后腦積水可能［7］。Giammattei 等認為腦池造瘺術是一種更接近生理的治療腦腫脹的方法［8］。王永紅等利用腦池造瘺術，并術中留置橋前池引流管治療重型顱腦損傷獲得較好療效［9］。該術式需通過結合顱底和顯微血管外科手術技術實現。腦池造瘺術，將逆轉腦脊液移位的方向，并降低血管旁空間和間質的壓力，從而減輕腦腫脹［10］。 在急性顱內出血手術中（重型顱腦損傷，高血壓腦出血等）急性腦膨出為較常見的危重情況。也是該類患者死亡的主要原因。故在急性顱內出血重癥患者實施開顱手術時需盡早對急性腦膨出實施相應預防，在手術中盡早采取措施［11-12］。在急性重型顱內出血患者中采取先將顱底腦池（包括視交叉池、頸動脈池、橋前池等）切開，部分顱內壓非常高的患者無法直接暴露顱底腦池需沿側裂池入路逐步釋放腦脊液減輕顱內壓，進一步避免過快釋放顱內壓而導致腦灌注壓瞬間增高，腦血流及血容量的大量增加。從而有效避免術中急性腦膨出。

近年來，隨著顱內壓監測的廣泛使用，大部分神經外科中心廣泛開展腦室型顱內壓探頭。在監測顱內壓同時，亦可引流腦脊液，可有效緩解顱內壓，以及排除血性腦脊液而減輕血管痙攣。顱底血管最為豐富，多位于腦池內及其周圍。而術中腦池造瘺釋放腦脊液減壓同時亦排出血性腦脊液，結合術中沖洗，可有效緩解血管痙攣。且較腦室置管的優勢是不與外界溝通，可降低顱內感染風險［13］。且腦室引流中，若腦水腫明顯，顱內壓高致腦室閉塞，或引流過度而導致腦室壁塌陷導致引流管不暢，將無法持續降低顱內壓。但本組病例單純腦池造瘺雖術中可有效釋放血性腦脊液，因未采取持續外引流，對于術后長期顱內壓控制效果仍缺乏有效證據。且目前尚缺乏進一步證據表明腦室引流與腦池造瘺二者對于臨床治療預后差別，尚需進一步臨床研究。腦池造瘺需臨床醫生熟練掌握顯微顱底外科操作技術，以及熟練的血管外科基礎。且可能需更長的手術時間，更好的手術設備支持。而對于腦壓非常高的患者在手術中仍有其局限性。

綜上，腦池造瘺術對于急性重型顱內出血手術患者，通過釋放血性腦脊液，有助于降低顱內壓、減輕腦血管痙攣，減輕術后腦水腫。目前尚無確切證據表明可取代腦室引流等引流措施，具體有待進一步臨床研究證實。