慢性粒細胞白血病合并肺癌一例

周秀杰 孫文里 王雅萍

慢性粒細胞白血病（CML）是臨床較為常見的白血病類型，約占成人白血病的 20%［1］。其發病原因是造血干細胞的染色體t（9；22）（q34；q11）相互易位—導致費城染色體（Ph+）的形成，其中 BCR-ABL 融合基因編碼產生的 BCR-ABL 融合蛋白具有持續激活酪氨酸激酶（TK）的活性［2］。CML 繼發第二腫瘤的報道較少見，本院收治CML 合并肺腺癌1 例。現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，因“腳酸乏力1 個月、咳嗽10d”于2015 年12 月入院。患者1 個月前無明顯誘因下感腳酸、乏力，走路、爬樓梯后加重。無發熱，無牙齦出血，無皮膚瘀點瘀斑，無胸痛、胸悶，未予重視，10d 前受涼后出現咳嗽，為陣發性干咳，服止咳藥物效果不佳，于當地衛生院測血常規WBC 90×109/L，HB 91g/L，PLT 826×109/L，遂擬“血三系異常”收住入院。既往有乳腺結節病史，余無特殊。體格檢查：T36.8℃，P122 次/min，R20 次/min，BP155/83mmHg，貧血貌，全身未見瘀點瘀斑，心肺正常，脾臟肋下3 橫指。入院查血常規：WBC 135.9×109/L，HB 95g/L，PLT 787×109/L。骨髓常規：（1）取材良好；（2）骨髓增生極度活躍；（3）粒系增生，以中晚幼粒細胞為主，嗜酸、嗜堿細胞增多；（4）紅系增生活躍，淋巴細胞比例偏少；（5）全片巨核細胞增多見188 個，其中產板巨核細胞20 個，顆粒巨核細胞20 個，慢性粒細胞白血病待排。腹部B 超，脾臟厚約77mm，長徑181mm，包膜規整，實質回聲分布尚均。診斷：脾腫大。心胸部螺旋CT 平掃結果：右肺上葉慢性炎癥首先考慮，結合臨床復查除外早期周圍型肺癌（見圖1、2）。骨髓染色體示：t（9；22）（q34：q11），BCR-ABL（p210） 陽 性，92.7%，BCRABL（p190）陰性，JAK2V617F 陰性。治療上予伊馬替尼 400mg/d，并予抗感染、止咳化痰等對癥處理，請呼吸科會診，肺部結節建議定期復查。2016 年5 月22 日骨髓常規：提示正常骨髓象，外送骨髓染色體示：46，xx（20），BCR-ABL（p210）陽性0.5%，2017 年1 月9 日及11 月10 日 BCR-ABL（p210）陰性。患者CML 處于緩解狀態，但出現反復咳嗽咳痰。口服消炎及止咳藥效果不佳，復查CT 考慮肺癌可能（見圖3），于2017 年8 月6 日開胸右上肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，病理診斷：（部分右上肺）浸潤性腺癌，貼壁型為主，部分腺泡型，腫瘤大小1.0cm×0.7cm×0.4cm，癌未累及肺膜，脈管未見癌栓，神經未見癌侵犯。自檢肺切緣陰性。診斷肺癌（T1aN0M0）。術后恢復良好，咳嗽癥狀逐漸好轉，一直服用伊馬替尼至今。

圖1 CT示：右肺上葉見斑片狀密度增高影，邊緣模糊見毛刺，提示右肺上葉慢性炎癥考慮，除外早期周圍性肺癌可能。圖2 CT示：兩肺可見多發斑片影，考慮兩肺散在感染，邊界不清，右上肺結節可見毛刺，建議定期隨訪。圖3 CT示：右肺上結節，大小約15mm×10mm，形態不規則，可見毛刺征及胸膜凹陷征，傾向于肺癌可能。

2 討論

CML 是一種慢性白血病，根據疾病發展的過程分為慢性期、加速期和急變期，臨床上治療CML 主張根據其病情分期治療，慢性期治療目的以控制疾病進展、維持血細胞正常水平為主，加速期和急變期的治療目的則以清除白血病細胞、促使骨髓造血功能恢復為主，TK 加化療，但其療效不理想［3］，一般白血病和實體瘤重合時會有放療和化療因素誘導可通過損傷骨髓造血干細胞染色體導致癌基因改變或激活某些病毒，如C 型RNA 病毒，引起造血干細胞惡變而發生白血病。文獻顯示，白血病并發腫瘤并不少見，合并如淋巴瘤［4-5］，化療后出現肺癌［6］，以及接受干細胞移植后出現乳腺癌［7-8］，可能是因為白血病導致機體免疫功能特別是細胞免疫失調，使機體抗腫瘤能力明顯降低，導致實體瘤的發生。該患者在發病時未經過任何放化療治療，初診CML 時肺部即合并有病灶，一年多后病理證實肺部腫瘤，考慮是否由于該患者某些未知基因缺陷引起，該患者隨訪至今2 個腫瘤均處于穩定狀態，CML 合并第二腫瘤的發病機制及影響預后的相關基因異常有待進一步探索。