成人不寐患者中醫證候臨床流行病學預調查*

于 臻，馬 妍，張琳琳，張玉蓮

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

不寐，西醫學稱之為“失眠”，是指患者對睡眠時間和（或）睡眠質量不滿并影響其日間社會功能的一種主觀體驗，表現為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等形式，常伴有頭暈、困倦等日間功能障礙及焦慮、抑郁等精神情緒障礙，并可增加心臟病、高血壓、糖尿病、卒中等多種疾病的發病率和病死率[1-2]，嚴重影響著人們身心健康及正常的工作學習和生活[3-4]。相較于西醫常規的藥物治療，中醫從整體觀念、辨證論治入手，方法多樣、毒副作用少、療效確切，因此為了解不寐患者睡眠及中醫證候情況，本次研究對來本院就診的成人不寐患者進行了臨床小樣本的預調查，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將2017年8月—2018年2月就診于天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸科、心理科的不寐患者且符合納入標準并自愿參加本次研究者作為觀察對象。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2014年發布的國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-Ⅲ）[5]，即失眠的診斷需同時滿足A-F各項。A主訴：入睡困難，睡眠維持困難，早醒，不能再適宜的時間上床，不能獨自睡眠。B日間功能損害：疲勞，注意力損害，社交或職業能力下降，心境障礙，日間困倦，動力下降，工作或駕駛出錯，緊張、頭痛，睡眠焦慮。C不能被、沒有足夠機會或適宜環境所解釋。慢性：D≥3次/周；E≥3個月；F不能被其他睡眠障礙解釋。短期：D≥3次/周。E＜3個月。F不能被其他睡眠障礙解釋。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》：入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠；常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥[6]。

1.3 納入標準 1）年齡≥18歲且以不寐為第一主訴者。2）同時符合上述不寐中、西醫診斷標準者且匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）得分＞7分。3）患者知情同意并能良好配合者。

1.4 排除標準 不能配合調查者，如不能表達自身睡眠情況者、不能填寫問卷者或拒絕填寫問卷者等。

1.5 研究方法 選擇具有相關專業知識的中醫師作為調查員，并對其進行培訓，以盡可能全面、準確地收集資料。使用初步研制的《成人不寐中醫證候調查信息采集表》采集患者的一般情況以及不寐中醫病因病機、望聞問切四診癥狀、證候類型，其中四診癥狀中的舌脈按照有無分別賦予1、0分，其余按照癥狀的有無及輕、中、重賦予 0、1、2、3 分，并使用睡眠常用評價量表PSQI對患者進行調查，運用Microsoft Excel 2010建立數據庫，對缺失值進行回訪或均值進行替代，同時對錄入數據進行2次核對，以防數據錯誤。

1.6 統計方法 將鎖定的數據庫導入SPSS 19.0中進行統計分析，計量資料服從正態分布者用均值±標準差（±s）描述，服從偏態分布者用中位數（四分位數間距）表示，計數資料則使用頻次、頻率進行描述。對PSQI量表及不寐常見中醫癥狀分別進行分層分析，計量資料服從正態分布者組間比較使用獨立樣本t檢驗，偏態分布者組間比較采用秩和檢驗。同時使用Spearman相關分析探索PSQI及不寐常見中醫癥狀兩者之間的相關性，使用SPSS Modeler 14.1關聯規則中最經典的Apriori算法[7]分析不寐常見癥狀之間的關系，以探索挖掘不寐中醫證候規律。均以P＜0.05視為具有統計學差異。

2 研究結果

本次小樣本臨床預調查在調查期間共收集符合要求的患者75例進行問卷調查，其中有效問卷75份，總有效率為100%。

2.1 一般情況

2.1.1 人口學資料 男性患者25例，女性患者50例。年齡 19～87 歲，平均（56.20±14.19）歲，以 60～79 歲年齡的人數最多，占被調查人數的44%。所有患者均為漢族，其中96%的患者來自天津。婚姻狀況以已婚者最多，占總調查人數的92.06%，其次為未婚、已婚、喪偶、離異。最常見職業為工人、干部、職員，共占總數的66.67%。文化程度以高中及以上學歷者最多，占總調查人數的61.33%。

2.1.2 患病情況 76%的患者有既往病史，涉及43個疾病，其中患高血壓病者最多，占總調查人數的22.67%，其次為糖尿病、腦梗死。此外，42.67%的患者有家族史，其中59.38%的患者顯示有不寐家族史。

2.1.3 生活習慣 有吸煙史、飲酒史、飲茶或咖啡等興奮性飲品者，分別為21例、20例、10例，且男性均多于女性。勞逸方面，以腦力勞動為主者最多，為33例；以體力勞動為主者次之，為30例。

2.2 睡眠情況

2.2.1 病程 不寐病程最長30 a，最短1周，其中位數及四分位數間距為2 a 10個月（1 a，7 a），其中90.67%的患者為慢性不寐，即病程≥3個月者。

2.2.2 相關應激事件 本次調查中，49.33%的患者記得最初引起不寐的原因，其中6例涉及兩種影響因素，因擔心個人健康而不寐者最多，共20例，占記得原因患者人數的54.05%，其次為家庭事件及工作原因，分別為15、4例，其他事件中因學習、經濟、人際關系、環境者各1例。

2.2.3 類型 不寐類型中，有入睡困難、早醒、易醒、寐淺、多夢、徹夜難眠患者分別為82.67%、74.67%、64.00%、64.00%、42.67%和32.00%。92%的患者同時存在兩種及以上的不寐類型，即混合型不寐，而17.39%的患者甚至同時存在這6種類型。

2.2.4 PSQI情況 本次調查中，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）得分最小為7分，最大21分，分別有3例、1例，平均（15.12±3.22）分，其中72%的患者得分在14～21分之間。被調查者平均上床時間為22點7分（±1.42h），平均起床時間為早上 6點 32分（±1.07 h），每夜平均睡眠時間為（4.54±1.61）h。

由PSQI7個分項的得分情況可知，65.33%的患者近1個月服用催眠藥物，92%的患者有日間功能障礙即感到困倦、精力不足；所有患者均有睡眠障礙，其中52%的患者夜間起夜。同時對PSQI進行分層分析發現，男性和女性在PSQI總分和7個分項中無顯著性差異（詳見表1），不同年齡間PSQI在入睡時間、睡眠時間、睡眠效率及睡眠障礙4項分值上有顯著性差異，具體表現為隨著年齡的增加，入睡時間延長，睡眠時間縮短、睡眠效率下降，睡眠障礙發生的頻率亦逐漸增加。

2.3 不寐中醫證候特點與分布規律

2.3.1 病因病機 58.67%的患者涉及兩種及以上的病因病機，其中情志失調者最多，其次為年老體衰、勞逸失調、久病、稟賦不足、飲食不節、外邪侵襲，分別占本次調查人數的73.33%、34.67%、29.33%、26.67%、12.00%、5.33%、4.00%。

2.3.2 證候類型 49.33%的患者涉及兩種以上的證型，表2中列出了10%以上的證候類型，其中涉及心脾兩虛證的患者人數最多，占本次調查人數的30.67%。

表 1 PSQI性別分層分析（±s） 分

表 1 PSQI性別分層分析（±s） 分

PSQI 男（25例） 女（50例）總分 14.68±3.28 15.32±3.20睡眠質量 2.44±0.58 2.36±0.56入睡時間 2.12±1.01 2.46±0.84睡眠時間 2.56±0.71 2.56±0.64睡眠效率 2.60±0.87 2.56±0.88睡眠障礙 1.44±0.65 1.38±0.57催眠藥物 1.76±1.48 1.80±1.34日間功能障礙 1.76±1.05 2.20±0.81

2.3.3 常見癥狀 表3中列出了出現頻次在20次以上的癥狀共37個，其中涉及7個與睡眠相關的中醫癥狀，按頻次從高到低依次為入睡困難、易醒、早醒、多夢、寐淺、日間易困與徹夜難眠；12個精神情志類癥狀，依次是急躁、心煩、多思慮、乏力、健忘、神疲、易怒、精神不振、易緊張、抑郁、焦慮、注意力不集中；11個軀體性癥狀，依次是夜尿多、頭暈、絕經、形體肥胖、心悸、口干、頭重、畏寒肢冷、腰痛與頭脹、頭昏；舌脈共7條，脈象3條，依次是弦脈、沉脈、滑脈，舌象4條，依次是白苔、齒痕舌、薄苔和胖大舌。

表2 不寐證候類型分布

同時將上述常見癥狀進行分層分析，經K-S檢驗顯示數據為非正態分布，故釆用秩和檢驗，其性別分層分析結果顯示，女性較男性在絕經、寐淺、日間易困、精神不振、情緒低落5個癥狀上較為明顯，其余癥狀無統計學差異；年齡分層分析結果顯示，早醒、神疲、絕經3個癥狀在不同年齡組間有統計學差異，且隨著年齡的增加癥狀越明顯；病程分層分析結果發現，病程越長越影響患者日間功能。

此外，分析不寐中醫四診中常見癥狀與PSQI量表之間的關系發現，PSQI總分與入睡困難、絕經、日間易困、心悸、徹夜難眠呈正相關（P＜0.01），與多夢、心煩、乏力、神疲亦呈正相關（P＜0.05），而白苔與PSQI總分之間呈現負相關（P＜0.05），詳見表4。

表3 不寐臨床常見癥狀

分析上述不寐常見癥狀之間的關系，取置信度在80%、支持度在10%以上的關聯規則，置信度表示在前項出現的條件下，后項出現的概率，而支持度表示前后項在所有事件中同時出現的概率，如徹夜難眠、日間易困與多夢同時出現的情況下，有100%的概率會出現乏力，而這一組合在所有癥狀組合中出現的概率為14.67%，表5中的結果顯示混合型不寐常與乏力、精神不振、絕經、神疲、心煩癥狀同時出現。

3 討論

3.1 一般情況分析 不寐受多方面因素的影響，心理性、生理性、軀體性、精神性和藥物性原因均可引起不寐。據報道[8]，女性、老年人易患不寐，性格、生活方式（如飲用咖啡[9]、飲酒[10]、抽煙[11]等）、受教育程度、社會經濟地位、婚姻狀況、工作生活刺激、環境地域等因素均可引起不寐，且有明顯的性別差異[12]；精神心理狀態，如焦慮、抑郁與不寐三者之間可互相影響[13]；軀體性疾病及藥物的使用[14]也會引起不寐。此外研究顯示不寐有顯著的家族聚集傾向[15]。

本次預調查中以女性不寐患者為多，這可能與女性的個性特點有關，中醫認為女子“以肝為先天之本”，肝主調暢情志，不寐屬精神情志疾病，其與肝關系密切，因而女性更易患此病。且不寐在各年齡層中均可發病，本次調查中患者年齡在19～87歲之間，并以60歲以上老年人最多，《黃帝內經》中早有“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，晝不精，夜不瞑”及“年四十而陰氣自半，起居衰矣”的論述，提示老年人不寐與其氣血陰陽衰少有關。各職業中以腦力勞動者偏多，可能與其用腦過度、多思慮有關。但受教育程度與文獻中低等教育者易患不寐結果不一致，可能與受教育程度較高者對不寐危害的認識及關注度較高有關。此外，本次調查結果顯示不寐常伴發多種內科疾病，而婚況、家族史、煙酒茶咖啡等可能影響不寐。

表4 與PSQI量表總分具有相關性的常見不寐中醫證候

表5 常見中醫證候的關聯規則

3.2 睡眠情況分析 本次預調查中不寐以慢性病程為主，其中因擔心個人健康而不寐者最多，其次為家庭事件，這些應激及負性生活事件既是引起不寐的危險因素，也是導致不寐慢性化的維持因素（Perpetuating Factor）[16]。一般將不寐分為入睡困難、易醒、早醒、多夢、睡眠淺5種類型，嚴重者可出現徹夜難眠，本次調查中以入睡困難者最多，且絕大多數患者同時存在兩種及以上不寐類型，即混合型不寐[17]。PSQI是目前應用最廣泛的量表[18]，其得分越高表示睡眠質量越差，本次調查中PSQI平均是（15.12±3.22）分，其中得分在14～21分之間的人數最多，且不寐患者有意早上床以增加其床上時間，大約為8h，但每晚平均睡眠時間仍不足6 h，睡眠效率為50%左右，其夜尿情況則可能與老年人腎氣漸虛失于封藏有關。在這種情況下多數人會采用促眠藥物，而不寐又常常影響其日間功能，可使白天工作、學習效率下降，甚至因此帶來意外事故。PSQI總分及7個分項在性別間無統計學差異，說明本次調查中睡眠質量在男女之間尚未發現差別，但其在各年齡組之間有差異，即隨著年齡的增加，睡眠質量越差，伴隨著催眠藥物使用頻率的上升，這可能與老年人生理情況下睡眠時間的縮短有關。

3.3 中醫證候特征分析 本次預調查結果顯示，不寐病因病機以情志失調最多，早在《素問·病能論篇》中就有“情有所倚，則臥不安”的論述，《張氏醫通》中又曰：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐。”所謂“百病皆生于氣”，情志失調使得氣機紊亂、陰陽失交則發為不寐。不寐臨床常見37個中醫癥狀中，可見不寐多有急躁、心煩、多思慮、易怒、易緊張、抑郁、焦慮等情緒性格問題，影響著其日間功能如出現神疲乏力、健忘、注意力下降等，并常伴隨頭暈、心悸、口干、頭重、頭脹、頭昏等軀體癥狀，且多為弦脈，表明不寐肝失疏泄、氣機不暢、陰陽失和的病機，而夜尿多、絕經、畏寒肢冷、腰痛癥狀多與年老體衰相關。分層分析發現：常見癥狀中絕經、眠淺、日間易困、精神不振、抑郁5個在女性中較為明顯，此可能與女子屬陰，較為敏感、善于表達有關；在各年齡組之間，隨著年齡增大，早醒、神疲、絕經癥狀越明顯，此與老年人氣血衰少有關；在不同病程間，隨著病程的延長，其乏力、日間易困的日間功能障礙癥狀更加明顯，可見不寐日久由實轉虛耗傷氣血。與PSQI量表之間的關系中顯示，白苔與PSQI總分之間呈現負相關，因薄白苔為正常苔色，且一般主寒證，與不寐陽盛陰衰、陰陽失交的基本病機[19]相吻合。對常見中醫癥狀的關聯規則顯示多種不寐類型均常與乏力、精神不振、絕經、神疲、心煩癥狀同時存在的，可見主癥常伴隨著精神情緒癥狀。此外，本次預調查中多數患者涉及兩種及以上的證型，可見臨床中不寐的復雜性，其中以心脾兩虛證最多，因思慮勞倦過多、耗傷氣血，使得心神失養，發為不寐；其次為痰熱內擾、肝郁氣滯、肝腎陰虛、肝郁化火、心腎不交等，基本與文獻報道相一致[20]。

4 小結

通過臨床小樣本預調查，初步了解、挖掘不寐成人患者臨床一般情況、睡眠情況、中醫證候特征規律及與應用最為廣泛的睡眠評估工具PSQI量表之間的關系，為今后開展大樣本的不寐中醫證候臨床調查與分析奠定基礎，以不斷提高不寐中醫臨床辨證論治水平、發揮中醫特色治療優勢。