麝香通心滴丸聯合常規西藥改善冠心病心絞痛的系統評價*

杜惠清，劉志超，黃宇虹，王保和

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院心內科，天津 300150）

近年來中國心血管病患病率處于持續上升階段，其中冠心病患者約有1 100萬，冠心病穩定型心絞痛屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇，中醫藥對于該病的治療積累了大量臨床經驗。麝香通心滴丸屬于芳香開竅類中成藥，臨床多用于冠心病心絞痛的緩解及靶向治療，本文通過對麝香通心滴丸的隨機對照試驗（RCT）研究進行系統評價，旨在評價藥物有效性，為中藥治療冠心病心絞痛提供多途徑和充足的循證學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 研究類型：麝香通心滴丸聯合常規藥物治療冠心病心絞痛的RCT研究。研究對象：符合冠心病心絞痛診斷標準，年齡、性別、病程不限，樣本量不限，臨床醫師給出明確診斷。干預措施：對照組采用常規西藥干預，包括抗β-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物等；試驗組采用麝香通心滴丸（康恩貝藥業生產）聯合常規藥物治療。結局指標：至少采用下列1項結局指標，包括心電圖（ECG）變化情況，患者服藥后心絞痛發作次數、心絞痛發作持續時間以及心絞痛癥狀改善。

1.2 排除標準 非RCT研究、綜述、二次研究、會議論文、動物實驗、細胞實驗及重復發表的文獻；干預措施為非麝香通心滴丸的研究，干預措施為多種中（成）藥聯用的研究；對照措施為非西醫常規治療的研究；數據資料報告不全且無法獲取的研究。

1.3 檢索策略 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wangfang）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、PubMed數據庫自建庫至2019年11月發表的關于麝香通心滴丸聯合常規西藥治療冠心病心絞痛的隨機臨床對照試驗研究。中文檢索詞：“麝香通心滴丸”“冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）心絞痛”。英文檢索詞：“SheXiang TongXin”“coronary heart disease and angina”，采用主題詞檢索。

1.4 文獻篩選與資料提取 2名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取。通過NoteExpress、EndNote查找重復文獻，并進行手工查重；根據已制定的納入和排除標準，閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；而后對文獻進行全文獲取和閱讀，排除不符合納入標準或有排除理由的文獻，交叉核對結果，如遇分歧通過討論或咨詢第三方解決。提取內容包括：患者基本信息、患者一般情況、干預/對照措施及其療程、結局指標等；結果交叉核對，如遇分歧通過討論或咨詢第三方解決。

1.5 質量評價 兩名研究者分別采用Cochrane系統評價員手冊5.3推薦的偏倚風險評估工具評價納入研究的質量，根據隨機方法、是否分配隱藏、盲法（單盲、雙盲）、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面評價研究質量。對于每一個條目，方法運用正確為低風險（Low risk），方法運用描述不清楚為不明風險（Unclear risk），方法運用不正確或未使用為高風險（High risk）。研究者獨立完成并交叉核對，如有分歧，則通過咨詢第三位研究者協助解決。

1.6 統計學處理 運用RevMan5.3軟件進行統計學分析，二分類資料與連續變量資料分別采用相對風險度（RR）和加權均數差（WMD）作為效應量，兩者均以95%置信區間（95%CI）表示。首先分析各RCT間統計學異質性，運用χ2檢驗，顯著性水平設定為α=0.1。若無統計學異質性（即 P＞0.10或 I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若異質性明顯（即P＜0.10或I2＞50%），采用隨機效應模型，同時進行敏感性分析。發表偏倚采用漏斗圖進行評估。

2 結果

2.1 文獻檢索 初步檢索得到相關文獻90篇，經逐層篩選后，最終納入11個RCT研究[1-11]，均為中文文獻。

2.2 納入研究的基本特征 本次研究納入11個RCT，總計1 075例心肌梗死恢復期患者，其中試驗組540例，對照組535例，樣本量62～178例。全部RCT研究的對照組為常規西藥治療，試驗組麝香通心滴丸聯合常規治療作為干預措施，療程4周至半年。結局指標4篇以心絞痛發作次數作為評價指標，4篇以心絞痛持續時間作為評價指標。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 質量評價 11個RCT中均提及隨機分組，僅2個RCT[7-8]采用隨機數字表法分組，其余未具體說明分組方法；有21個RCT[8]使用單盲，均未具體說明設盲對象及手段，其余未描述盲法；所有RCT均提及分配隱藏。各研究不排除出現各種偏倚可能；未做意向性分析，文獻質量較低，結果報告需謹慎。文獻質量見圖1。

3 Meta分析結果

圖1 納入研究偏倚風險評估圖

3.1 心絞痛發作次數評價 見圖2。結果示共有4篇RCT將心絞痛發作次數作為評價指標，采用隨機效應模型，試驗組與對照組之間進行同質性檢驗（I2=89%），提示異質性較高；采用敏感性分析，經過逐篇分析，剔除一項研究[8]后，異質性減小，分析可能與受試者主觀偏倚、方法學欠可靠相關。對其余3項研究進行評價，見圖3，結果一致。顯示麝香通心滴丸可以減少患者心絞痛發作次數，與對照組比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.2 心絞痛持續時間評價 見圖4。結果示共有4篇RCT將心絞痛持續時間作為評價指標，試驗組與對照組之間進行同質性檢驗（P＜0.01，I2=93%），提示高度異質性，分析可能與受試者主觀偏倚、方法學欠可靠相關。采用隨機效應模型進行Meta分析，對文獻進行敏感性分析，提示結果較穩健。綜上，麝香通心滴丸可以減少心絞痛持續時間，與對照組比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。

圖2 心絞痛發作情況森林圖

圖3 心絞痛發作情況森林圖

圖4 心絞痛持續時間森林圖

3.3 發表偏倚 在本系統評價中，10篇RCT研究評價了麝香通心滴丸改善心絞痛臨床療效，運用漏斗圖評價發表偏倚，提示可能存在發表偏倚。

4 討論

冠心病穩定型心絞痛屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇，本研究也從循證醫學角度進行系統評價，說明了麝香通心滴丸確實能夠改善心絞痛的癥狀、減少發作次數和縮短發作時間。但是，從方法學角度分析，本研究所納入RCT文獻質量普遍偏低，多數研究未對隨機方法、分配隱藏、盲法實施等具體詳細描述，影響了文獻質量評價，使得研究證據等級和可信度偏低，從側面也提醒臨床科研人員應進一步遵從臨床流行病學PICOS原則，保證藥物臨床試驗管理規范的嚴格性；同時，需要對一些需要人為判定的客觀指標，如心絞痛發作次數及持續時間應制定合理的判定方法，減少偏倚，使結果更加真實可靠。