我院開展處方前置審核的實踐與思考

謝華閣，袁朝軍，于占園，張雪，謝京典

（清河縣中心醫(yī)院，河北 清河）

0 引言

《處方管理辦法》中明確規(guī)定：藥師應(yīng)對處方用藥的適宜性進行審核[1]。2018 年6 月29 日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[2]，其中第四條明確規(guī)定：所有處方均應(yīng)當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配。規(guī)范明確藥師是處方審核工作的第一責任人。

1 現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)處方前置審核開展現(xiàn)狀

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”[3]。因此，醫(yī)療機構(gòu)借助信息化手段，開展處方前置審核，加強醫(yī)院合理用藥水平，是醫(yī)療機構(gòu)采取的必然途徑。

目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院的處方審核流于形式，工作側(cè)重于事后處方點評，而事后處方點評存在管理的滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量不統(tǒng)一的限制；甚至抽樣方法過于隨機，沒有標準的工作流程，得出的合理用藥指標并不可靠，也給醫(yī)療機構(gòu)處方點評人員帶來了困惑。而且，處方點評對已經(jīng)給藥的患者來說基本上已失去管理意義[4]。

我國處方前置審核工作大多集中在一、二線城市的三甲醫(yī)院開展，縣級醫(yī)院開展處方前置審核的醫(yī)療機構(gòu)寥寥無幾。自從2018 年7 月《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》的發(fā)布與實施，各地醫(yī)療機構(gòu)正在積極探索實施處方前置審核。

1.2 我院實施處方前置審核前的基本狀況

門診處方流程：醫(yī)師開具處方→劃價收費→藥師審核處方→調(diào)配處方→核發(fā)藥品→用藥交代。

住院醫(yī)囑流程：醫(yī)師開具醫(yī)囑→護士到藥房取藥→藥師調(diào)配→核發(fā)藥品。

門診流程存在的弊端：處方開具流程中審核處方均為事中審核，如發(fā)現(xiàn)處方不合理，需要患者返回醫(yī)師處修改處方，然后到收費處進行重新繳費。在這過程中，將導致患者來回跑動，引起患者不滿；同時很可能導致醫(yī)患不信任，甚至引發(fā)糾紛。

住院流程存在的弊端：在該流程中，無藥師對醫(yī)囑進行審核把關(guān)，容易引起用藥錯誤的發(fā)生。

2 實施前的準備

2.1 處方前置審核的基礎(chǔ)

處方前置審核的實施，信息化軟件的支持必不可少。2018 年9 月我院新引進合理用藥軟件五大模塊：合理用藥信息支持系統(tǒng)、醫(yī)院處方集管理系統(tǒng)、臨床藥學管理系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，逐步開展處方前置審核。

目前我院以HIS 為藥品入庫、繳費系統(tǒng)；電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)師病歷實施系統(tǒng)；美康為基礎(chǔ)知識庫系統(tǒng)。通過HIS、海泰、美康工程師以及我院信息科、藥劑科人員協(xié)作，實現(xiàn)三個系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，便于數(shù)據(jù)的傳輸與接收，從而實現(xiàn)對處方/醫(yī)囑的前置審核。

2.2 人員的配備與培訓

從藥房選擇有資質(zhì)的藥學專業(yè)技術(shù)人員開展審方工作，成立我院審方中心，并設(shè)有專門的辦公室。組織人員進行處方審核能力培訓，逐步提升藥師處方審核能力。

3 處方前置審核的開展情況

3.1 處方前置審核的流程

具體見圖1。

圖1 處方前置審核流程圖

3.2 處方前置審核的依據(jù)與基本原則

以防范用藥差錯為首要目標，拒絕明顯的不合理用藥；以藥品說明書、診療規(guī)范與指南為依據(jù)，暫時擱置爭議，逐步優(yōu)化審核規(guī)則。

3.3 處方前置審核的逐步開展與審核數(shù)據(jù)

2019 年1 月20 日我院首先對住院患者醫(yī)囑進行監(jiān)測，先監(jiān)測用藥醫(yī)囑簡單的產(chǎn)科，再從外科系統(tǒng)到內(nèi)科系統(tǒng)，至3月初對我院全部住院科室進行監(jiān)測，詳細情況見表1、表2。

表1 2019 年2～5 月我院住院醫(yī)囑系統(tǒng)審核數(shù)據(jù)（n, %）

表2 2019 年2～5 月我院住院醫(yī)囑藥師審核數(shù)據(jù)（n, %）

4 自由自定義規(guī)則的建立

目前，我院自由自定義審查規(guī)則總共設(shè)置了128 條，其中包括：醫(yī)保限制藥品規(guī)則、輔助用藥審查規(guī)則、中藥注射液使用規(guī)則、特殊級抗菌藥物使用管理、超說明書用藥管理、化療藥物使用限制規(guī)則。

5 存在的問題與系統(tǒng)局限性

我院審方藥師不能實現(xiàn)24 h 對醫(yī)囑進行審核，存在一定的漏審醫(yī)囑。

其次，信息系統(tǒng)無法判斷患者病情的變化，如：患者入院后新增疾病的用藥無法審核，系統(tǒng)會審判為無適應(yīng)癥用藥。系統(tǒng)無法審核患者肝腎功能檢驗結(jié)果，僅靠審方藥師從系統(tǒng)中調(diào)取檢驗結(jié)果進行判斷。如：患者肝腎功能損傷使用對肝腎功能有影響的藥物[5]。

6 下一步工作計劃

6.1 對門診處方進行監(jiān)測

目前我院的門診病歷系統(tǒng)與審方知識庫正在對接，下一步實現(xiàn)對門診處方實施監(jiān)測。

6.2 設(shè)置處方前置審核工作監(jiān)測指標，并對其進行評價

《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立處方審核質(zhì)量管理小組或指定人員，定期對本機構(gòu)內(nèi)處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評價，包括對信息系統(tǒng)審核的處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進[6-7]。

我院處方前置審核工作尚在磨合階段，待運行穩(wěn)定后，擬成立我院處方審核質(zhì)量管理小組，由我院處方點評工作小組具體實施（不包括處方審核人員）。依據(jù)藥品說明書、《藥典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（2015年版）《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、診療指南和專家共識等進行評價[8]。

6.3 待選擇的指標

藥師審核率、藥師干預(yù)率、處方合格率、藥師在崗率、系統(tǒng)審核假陽性例數(shù)、系統(tǒng)審核假陰性例數(shù)、藥師審核錯誤例數(shù)等等。

7 小結(jié)與展望

成立審方中心，開展處方前置審核，通過“信息系統(tǒng)+審方藥師”的工作模式，既優(yōu)化了醫(yī)療機構(gòu)患者就診的流程，同時也能落實《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》。此外，我院將探索建立區(qū)域性處方審核中心[9]，將區(qū)域內(nèi)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生站、社會藥房等）的處方納入審核范圍，發(fā)揮我院人員、設(shè)備設(shè)施優(yōu)勢，促進藥師服務(wù)轉(zhuǎn)型。最后，處方前置審核對保障患者安全、促進合理用藥具有重要意義；對患者安全用藥、對藥師自身價值體現(xiàn)具有積極的推進作用；對藥學學科發(fā)展建設(shè)都有極大的意義。