急性一氧化碳中毒遲發性腦病危險因素分析

吳 薇，楊卜凡，秦曉洪，曾憲容，3

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000；3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院高壓氧治療中心，四川 成都 610072)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)患者在癥狀恢復后的假愈期內，有可能會出現一氧化碳中毒遲發性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)，表現為意識障礙、認知功能障礙、大腦皮質功能受損、精神行為異常、帕金森綜合征等表現[1]。在美國，每年約有21000例ACMP患者就診，2300例住院治療和500例死亡[2]，現在國內ACMP發病率大約為3%～30%，遲發性腦病發生率為約3%～40%，有25%的DEACMP患者遺留有永久性神經后遺癥[3]，遲發性腦病的高發病率和致殘率給家庭及社會帶來了沉重的負擔，但目前尚無有效的方法能預測DEACMP的發生、發展及預后。本研究主要對DEACMP患者的臨床資料進行相關分析，探討其與DEACMP之間的相關聯系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月1日至2018年10月1日在四川省人民醫院就診的ACMP患者資料194例，納入標準：年齡18～80歲；符合職業性一氧化碳中毒診斷標準[4]；符合第八版內科學DEACMP診斷標準[5]；臨床資料完整并配合隨訪。排除標準：既往有明顯心、腦、肺、肝、腎功能不全患者；顱內有器質性病變患者；住院期間死亡的患者。

1.2 方法通過調取住院病歷資料及電話隨訪等方式收集患者病歷資料(性別、年齡、昏迷時間、既往病史)、入院24小時內實驗室指標[谷草轉氨酶(AST)、同型半胱氨酸(HCY)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、D二聚體(D dimer)]。

1.3 統計學方法使用SPSS 17.0軟件對數據錄入分析，計量資料采用Shapiro-Wilk方法行進行正態性檢驗后，服正態分布的計量資料進行t檢驗，非正態分布的計量資料使用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗。對結果有統計學意義的指標再進行多元Logistic 回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析納入患者共194例，報據是否發生遲發性腦病，將其分為DE組(64例)和NDE組(130例)。單因素分析結果顯示，DE組男性構成比、昏迷發生率、昏迷時間、年齡、高血壓患病率、CRP、D dimer與ND組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素統計分析

2.2 多因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析結果顯示，年齡、昏迷時間、D-dimer為DEACMP的危險因素，且年齡每增高1歲，發病風險將增加6.34倍，昏迷時間每增加1小時，發病風險將增加12.66倍。見表2。

表2 Logistic 回歸分析

3 討論

一氧化碳是日常生活中常見的一種有害中毒氣體，與血紅蛋白結合后將不易攜帶及釋放氧氣，其水平與一氧化碳中毒程度相關，其值越高，病情越重，死亡率也越高。目前關于DEACMP發病機制尚無明確定論，主要與缺血缺氧、免疫-炎癥反應、興奮性氨基酸、自由基、一氧化氮、細胞凋亡[6]、再灌注、神經遞質代謝紊亂等損傷因素有關[7]。國內外對于DEACMP的危險因素、治療、預后等進行了大量研究，目前仍然缺乏有效預測手段。

研究表明年齡[8]是DEACMP的主要危險因素，這與本研究研究結果也相符。Weaver[9]等研究顯示年齡大于36歲的ACMP患者發展為DEACMP的風險將增高，考慮原因可能是老年人血管調節功能降低，容易出現缺氧損害；若合并心腦血管疾病及高危因素可進一步加重血管病變；同時老年人也易發生免疫應答反應，進一步加重缺氧程度[10]。中毒后發生昏迷患者，昏迷時間長短反映了一氧化碳中毒的嚴重程度[3]，昏迷時間越長，腦損傷程度越重，后期發生 DEACMP 的危險性也就會增加，研究表示當昏迷時間超過10個小時，發生DEACMP的機率將會明顯增高，這類患者應予以高度重視[11]，長期隨訪。

既往有心腦血管病(高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等)、心腦血管危險因素(吸煙、飲酒等)的患者，腦組織多數已存在不同程度的缺氧，一氧化碳中毒后可以進一步加重缺氧[12]，或造成彌漫性腦損害，也更易發展為DEACMP，有合并癥的患者其發病風險為無合并癥患者的2.596倍[13]。本研究結果表明，高血壓病為DEACMP發展的危險因素，但未發現糖尿病與該病的相關關聯，這與目前的許多研究結果不符[14]，考慮可能為樣本量少或病史采集缺漏可能。

Kudo[15]的研究表明DEACMP發病率在性別上并無明顯差異，本研究卻發現男性較女性更易發病，這與張曉莉[16]的研究結果相同，其原因可能為男性有吸煙、飲酒嗜好，精神壓力大于女性，煙酒等物質會引起血管、組織氧化損傷，精神壓力過大則會引起內環境紊亂，不利于ACMP恢復期恢復有關。

除了以上結果，早期CRP、D-dimer水平增高也易發生為DEACMP。機體受到組織損傷或病原微生物等炎癥刺激時肝細胞將產生CRP，血清CRP水平升高與DEACMP發生率成正相關[17]，升高的血清CRP與延遲性缺血性神經缺陷發生相關[18]，檢測血清CRP可作為診斷患者中毒程度、判斷預后的重要指標。D-dimer是判定機體凝血功能的主要指標，ACMP患者早期因缺血缺氧容易導致微血栓形成，ACMP患者血液存在著高凝狀態，監測D-dimer含量有助于評估血栓嚴重程度及預測遲發性腦病的發生[19]。

綜上，年齡、昏迷時間、D-dimer是DEACMP發病的獨立危險因素，年齡越大，昏迷時間越長，早期D二聚體增高的患者發展為DEACMP風險增高。