論“心”在疫病傳變和辨治中的重要性

柳思源，王玉玨，張 騰

張騰，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合臨床研究所副所長(主持工作)，上海市中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究所副所長。上海市高校特聘教授(東方學者及跟蹤計劃)，上海市優(yōu)秀學術(shù)帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合臨床重點學科帶頭人。兼任中國中西醫(yī)結(jié)合學會虛證與老年醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)盟代謝病專業(yè)委員會副會長，中國中西醫(yī)結(jié)合學會科研院所工作委員會副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會理事，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會理事，上海市中西醫(yī)結(jié)合學會虛證與老年醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員等。

從事心血管疾病機制及中西醫(yī)結(jié)合防治臨床與基礎(chǔ)研究工作。發(fā)表論文100余篇，其中包括Cell，International Journal of Cardiology，Human Molecular Genetics等SCI收錄論文38篇。編寫國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材，全國高等學校中醫(yī)藥類專業(yè)英文版規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學導(dǎo)讀》(主編)、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》(副主編)等。獲得國家發(fā)明專利授權(quán)5項，獲得上海市政府科技進步獎二等獎、中國中西醫(yī)結(jié)合學會科技獎一等獎、上海市中西醫(yī)結(jié)合科學技術(shù)獎一等獎等各級科技獎勵7項。

2019年12月以來，我國武漢陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的肺炎病人，調(diào)查發(fā)現(xiàn)與一家海鮮批發(fā)市場有關(guān)[1]。通過對肺炎病人呼吸道上皮細胞的樣本進行處理，并將分離出的病毒進行基因測序，發(fā)現(xiàn)了一種屬于β屬的新型冠狀病毒，暫時命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)。研究顯示，2019-nCoV基因特征與中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)和嚴重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)明顯不同，2019-nCoV是感染人類的冠狀病毒家族中的第7個成員，中國疾病預(yù)防控制中心正在加強監(jiān)測并進一步調(diào)查[2]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19(corona virus disease 2019)，簡稱新冠肺炎。據(jù)新聞報道，新冠肺炎除引起肺衰竭外，其他器官也會受到病毒的攻擊[3]。重癥病人中除呼吸衰竭外，心臟衰竭最為嚴重和致命，國家第7版新冠肺炎診療方案[4]明確指出，新冠肺炎病人的心肌細胞可見變性、壞死。在新冠肺炎的治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮了強大優(yōu)勢作用，其中中醫(yī)中藥的參與能夠明顯縮短發(fā)熱時間和病程，顯著減輕病人不適癥狀，更為重要的是輕癥轉(zhuǎn)向重危癥病例顯著減少。現(xiàn)從疫病護心進行分析，以供同道參閱。

1 疫病犯心的中西醫(yī)認識

本次新冠肺炎感染人數(shù)眾多，傳播范圍廣泛，在中醫(yī)學中當屬“疫病”范疇，應(yīng)與“四時外感之病”完全不同，不應(yīng)基于“普通傷風外感”，抑或者僅基于“溫病”“傷寒”來討論。明代醫(yī)家吳又可在《瘟疫論》中指出“夫瘟疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，“傷寒感邪在經(jīng)，以經(jīng)傳經(jīng)；時疫感邪在內(nèi)，內(nèi)溢于經(jīng)，經(jīng)不自傳。”無論“寒疫”“寒濕疫”抑或“風溫挾濕”，皆為疫毒(氣)致病。新冠肺炎病位關(guān)鍵在肺，疫毒犯肺，咽喉為“肺之門戶”，在早期可出現(xiàn)輕型、普通型，表現(xiàn)為咽干、咽痛、干咳等；挾濕則礙脾之運化，癥見乏力、食欲減退、泄瀉等；肺失宣肅，發(fā)為咳喘、氣短，甚則轉(zhuǎn)為重型，可致呼吸困難窘迫；“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保叨緜鹘?jīng)入里，即可轉(zhuǎn)至危重型，可出現(xiàn)心臟危候。目前因有限的新冠肺炎病理檢查報告，雖尚未見病毒直接侵襲心臟的證據(jù)，但既往在SARS、MERS疫情中尸檢結(jié)果證實35%病人心臟中可檢測到SARS病毒RNA，而新冠肺炎病毒與SARS具有極高的核苷酸同源性，國家第7版新冠肺炎診療方案[4]明確指出，新冠肺炎病人可見心肌細胞變性、壞死。

2 見“肺”之病，知“逆?zhèn)餍陌敝?/h2>

《溫熱論》云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！比A岫云認為：“此處上受二字，即《內(nèi)經(jīng)》邪氣在上之義。無論風溫、濕溫之時感者，邪從口鼻而入，抑或按傷寒所論從毛竅而入，其實二者亦皆互有，而總以從毛竅入者為多，南人中焦?jié)駸崴厥ⅲ桓袦匦埃幢砝锖弦唬焖迫珡目诒嵌耄嗖徊熘跻病保敬涡鹿诜窝滓嗍侨绱耍∪硕嗨赜兄薪節(jié)駸幔惺莒鍤猓ジ卸l(fā)。而葉香巖所言“逆?zhèn)餍陌笔窃凇靶l(wèi)氣營血辨證”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。王士雄認為，之所以稱“逆?zhèn)餍陌笔窍鄬Α绊槀魅胛浮倍裕浴皬呐K傳腑，從腑出腑，邪有出路，是謂順”，而“以臟傳臟，臟主閉藏，邪無出路，是謂逆”。肺主氣而司呼吸，心主血而助血行；肺為“相傅之官”，心為“君主之官”，兩者位置上相鄰，功能上相互輔助；衛(wèi)氣通于肺而營氣通于心，又因心屬火而肺屬金，生理狀態(tài)下，本應(yīng)為“火克金”，感受疫癘之氣后，邪從衛(wèi)分進入營分，從肺而反入心，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“心為一身之大主”，心不受邪，心包絡(luò)包于心之外而代之受邪，故稱之為“逆?zhèn)餍陌保f明邪由肺入心與由衛(wèi)入營，均為逆轉(zhuǎn)病變。南宋蘇韜光治時疫壞癥以奪命散(又名復(fù)脈湯)取效即為后人治療疫病危癥常用的獨參湯，《千家妙方》中引用的關(guān)幼波之加味解毒生脈散，也是針對此類病機而設(shè)置之處方，清營解毒同時強心護陰，亦有學者研究認為此方對于嚴重感染引起的炎癥指標具有改善作用[5]。陸淵雷認為“逆?zhèn)餍陌撸洳〖此^大葉性肺炎”，明確指出肺部感染可導(dǎo)致逆?zhèn)餍陌１敬涡鹿诜窝字匦停锌却⒑粑щy、痰鳴氣逆等肺部癥狀外，尚有高熱神昏、譫語煩渴、四肢抽搐等；如若伴有熱盛傷及血絡(luò)，熱迫血行則出現(xiàn)吐血、衄血或發(fā)斑疹，舌象多表現(xiàn)為舌絳少苔或無苔，脈象多為沉細數(shù)或為浮大而數(shù)，如治療不當或危及生命。第7版國家新冠肺炎診療方案中的氣營兩燔證即是逆?zhèn)餍陌p癥，治以生石膏、生地、知母、水牛角、連翹、竹葉等清熱涼血之品；嚴重者則為危重型之內(nèi)閉外脫證，治以參附湯回陽救逆，加山萸肉斂陽補腎，煎湯送服蘇合香丸或安宮牛黃丸開竅醒神。新冠肺炎恢復(fù)期也應(yīng)該關(guān)注心陰之虧損，有助于疾病康復(fù)。但凡溫熱病后期，多致氣陰兩虛，田野等認為生脈散可用于新冠肺炎康復(fù)期的治療，亦是“從心論治”之明證[6]。

3 未病防病，既病防變，精準施治

縱觀新冠肺炎病程，疫毒是主要病理因素，故國家及各省、自治區(qū)治療方案中雖以“清瘟解毒”為主要治則，然“未病防病，既病防變”的治未病思想貫穿始終，整體的、宏觀的、傳變的眼光審視整個疫病的發(fā)展傳變，“因時、因地、因人、因機論治”指導(dǎo)疫情中具體的治療用藥，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥“精準施治”的特點。廣東省譚行華擬定透解祛瘟顆粒(曾用名：“肺炎1號方”顆粒)，本方由連翹、山慈菇、金銀花、黃芩、蒼術(shù)、人參等清心解毒、益氣養(yǎng)陰之品組成，應(yīng)用透解祛瘟顆粒治療新冠肺炎病人輕癥50例，1周后全部病人體溫恢復(fù)正常，其中咳嗽癥狀消失者占50.0%，咽痛癥狀消失者占52.4%，乏力癥狀消失者占69.6%，無一例病人轉(zhuǎn)至重癥[6]。截至2月12日，湖南全省總計確診968例，中醫(yī)藥參與救治915例，占94.52%，中醫(yī)參與后“治愈+癥狀改善”共739例，占參與治療確診病例總數(shù)的80.77%[7]。在武漢新冠肺炎中醫(yī)治療典型病例的報道中，有1例重癥病人的治療值得關(guān)注，現(xiàn)簡述病案如下[8]：該病人于2020年1月13日入院，先后經(jīng)吸氧、抗菌、抗病毒等治療后，體溫未見下降并出現(xiàn)譫語、神志不清等熱入心營之癥，立即予中藥治療(升麻、當歸、蘆根、薏苡仁、冬瓜仁、杏仁、金銀花、連翹、魚腥草、黃芩、防風、法半夏、紫菀、款冬花、生地黃、玄參、牡丹皮、大腹皮、白僵蠶、熟大黃、蟬蛻、片姜黃、生石膏、知母、紅景天，煎湯送服安宮牛黃丸)，1劑后譫語未發(fā)作，6劑后熱退身涼。處方中以安宮牛黃丸清心解毒、開竅醒神，輔以玄參、生地滋潤被劫之心陰，效如桴鼓，使病人轉(zhuǎn)危為安。另據(jù)新聞報道，新冠肺炎重癥病人經(jīng)過清肺排毒湯、化瘀解毒湯等中醫(yī)治療后，并未轉(zhuǎn)向危重癥，與未經(jīng)中醫(yī)治療者相比，均未進行氣管插管等有創(chuàng)療法[9]。

此次抗疫戰(zhàn)役中，中醫(yī)藥參與新冠肺炎的治療中不僅體現(xiàn)了明顯減輕發(fā)熱程度，減少發(fā)熱天數(shù)，改善癥狀的優(yōu)勢，更體現(xiàn)了早期干預(yù)，及時阻斷病程，避免由輕轉(zhuǎn)重從而降低死亡率的絕對優(yōu)勢作用，凸顯了中醫(yī)學“未病防病，既病防變，知犯何逆而治之”的防疫抗疫辨證論治理論體系的優(yōu)勢，本文重在為中醫(yī)藥抗疫提供一些思路，不足之處敬請批評賜教。