冠心病病人冠狀動脈旁路移植術前后中醫證型演變規律的臨床研究

黃信生，李昊媧，喬瑞國，李海濤，李京倖，顧承雄

冠心病是臨床常見疾病，具有高發病率和高死亡率的特點，是世界衛生組織(WHO)確認的主要死亡原因[1]。目前，中西醫結合優勢互補在冠心病的治療中有重要意義，西醫以溶栓、冠狀動脈支架、冠狀動脈旁路移植術等改善心肌供血，中醫以整體調節和辨證論治為特色和優勢可整體調節人的病理狀態及全身代謝，預防或防止心絞痛復發或血管再狹窄[2-4]。但是目前國內對于冠狀動脈旁路移植術治療前后中醫證型演變規律的研究較少。本研究主要分析 450例冠狀動脈旁路移植術病人治療前后中醫證型演變規律，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年 6 月—2017年 6 月在我院經冠狀動脈造影確診為冠心病，并接受非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的病人 450 例。其中男268例，女182 例；年齡 56～72(62±8)歲；穩定型心絞痛 178 例，不穩定型心絞痛272例；陳舊性心肌梗死 190 例，其中前壁梗死 95 例，下壁梗死66例，下壁加側壁梗死30例，合并右室梗死 20 例；合 并 高 血 壓 病326例，糖尿病215例，高脂血癥367例；經皮冠狀動脈支架置入術史245例，心律失常68例，慢性阻塞性肺病68例，有腦血管疾病史73例，腎功能不全58例。術前紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級168例，Ⅲ級227例，Ⅳ級55例。術前冠狀動脈造影提示兩支血管病變65例，三支病變385例，伴左主干病變68例。心臟彩色超聲心動圖提示左室射血分數45%～65%，平均56%，左室舒張末期內徑44～67 mm，平均51 mm。常規采用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑三聯藥物治療，并于手術前3 d停用抗凝劑。

1.2 手術方法 所有病人取仰臥位，均采用靜吸復合麻醉進行常規氣管插管，非體外循環冠狀動脈旁路移植術采用正中切口劈開胸骨常規標準方法進行[5]。取大隱靜脈及左內乳動脈備用，斷開內乳動脈前給肝素1.0 mg/kg，維持全血激活凝固時間大于300 s。切開心包，首先顯露前降支，左室心底部墊紗布塊，將心臟部分翻起顯露，顯露回旋支及右冠狀動脈分支。用 RECOVRE?心表組織固定器(巴彥淖爾市吉瑞同康醫療器械有限公司生產，京械注準20162070274)，選定預做吻合的冠狀動脈予以局部固定，切開冠狀動脈狹窄病變遠端冠狀動脈血管，為阻止冠狀動脈出血，使術野清晰，冠狀動脈切口近端使用哈巴狗夾子，溫生理鹽水沖洗吻合口，使手術野無血，8-0 prolene線連續縫合做旁路和冠狀動脈動脈血管遠端端側吻合，升主動脈壁沒有斑塊部位置側壁鉗，3.5～4.0 mm打孔器于升主動脈壁打孔，6-0 prolene線連續縫合近端吻合口。一般先完成左內乳動脈與前降支的吻合，然后應用大隱靜脈完成其他橋的吻合，術中用魚精蛋白中和肝素，止血關胸。術后常規應用肝素和硝酸甘油，合理應用β-受體阻滯劑及血管活性藥物，給予適量鎮靜劑。拔除氣管插管后6 h病人進流質飲食，并口服腸溶阿司匹林和繼續術前用藥。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 中醫辨證分型 病人入院后均由兩名經驗豐富的本專業副主任醫師及以上醫師于術前1 d、術后1 周、術后4 周、術后12 周分別進行中醫辨證分型，結論一致者入選，同時加強質量控制。中醫證型根據中國中西醫結合學會心血管病學會 1991 年制訂的《冠心病中醫診斷標準》[6]診斷為本虛標實、虛實夾雜證。選取本虛證和標實證各3型：本虛證為氣虛證、陽虛證、陰虛證，標實證為血瘀證、痰濁證、寒凝證。

1.3.2 中醫全身癥候評分 記錄并比較兩組病人術前及術后第1周、第4周、第12 周的中醫全身癥候評分。中醫全身癥候評分包括精神、二便、納食、夜寐、面色、疲乏無力、舌、脈，總共8個方面，其中精神、二便、納食、夜寐、面色 5 個方面的評價結果為“良”計1 分、“可”計 2 分、“差”計 3 分；疲乏無力、舌、脈3個方面的評價結果為無或正常計 1 分、有或異常計 2 分，各方面得分綜合為中醫全身癥候評分，評分越高表明病人狀態越差[7]。

1.4 統計學處理 計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數統計方法(秩和檢驗)，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 450例病人手術前后中醫證候分布特征(見表1、表2) 觀察病人 450 例，至治療后12周，因各種原因未完成觀察者 23例。

2.1.1 術前證型分布 本虛證辨證結果顯示，以氣虛證為主要證型，由多到少排列為氣虛證>陽虛證>陰虛證。標實證辨證結果顯示，由多到少排列為血瘀證>痰濁證>寒凝證，以血瘀證為主要證型。氣虛血瘀仍是冠心病的主要證候特點。

2.1.2 術后1周中醫證型分布 術后 1 周，本虛證辨證結果顯示，以氣虛證為主要證型，由多到少排列為氣虛證>陽虛證>陰虛證。標實證辨證結果顯示，證型分類中以痰濁證最為常見，由多到少排列為痰濁證>血瘀證>寒凝證。術前與術后 1 周中醫證候分布：氣虛證增加，血瘀證減少，系由手術的實施過程中采取外力、機械手段，雖一定程度上祛除本身的瘀血、痰濁等病理產物，但其氣虛之象依然存在，復加外源性創傷會進一步耗傷氣機，術后 1周與術前證型分布中血瘀證差異有統計學意義(P<0.05)，術后 1周病人多表現為痰瘀互阻、氣虛血瘀。

2.1.3 術后4 周中醫證型分布 術后 4 周，本虛證辨證結果顯示，以氣虛證為主要證型，由多到少排列為氣虛證>陽虛證>陰虛證。標實證辨證結果顯示，證型分類中以痰濁證最為常見，由多到少排列為痰濁證>血瘀證>寒凝證。術后 4周與術后 1 周比較，氣虛證及痰濁證加重；術后4 周與術前比較，血瘀證及陰虛證減輕。4周后表現為心腎陰虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛，因此，術后4周在活血化瘀的同時要注意益氣養陰兼顧補腎。

2.1.4 術后12周中醫證型分布 術后12周，本虛證辨證結果顯示，以氣虛證為主要證型，由多到少排列為氣虛證>陽虛證>陰虛證。標實證辨證結果顯示，以血瘀證最為常見，由多到少排列為血瘀證>痰濁證>寒凝證，術后12周與術后4周比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后4周病人多表現為以虛為主的虛實夾雜，術后12周表現為以實為主的虛實夾雜，因此，術后12周應在益氣的同時注重活血化痰及溫陽。

表1 病人中醫證型虛證手術前后分布情況 單位：例(%)

表2 病人中醫證型實證手術前后分布情況 單位：例(%)

2.2 病人手術前后中醫癥狀變化情況 術后 1 周，病人胸悶痛、心絞痛及冷汗、自汗、氣短等均較術前明顯改善(P<0.05)；神疲、倦怠乏力及眩暈等也有改善，但術后 4周隨訪結果發現，自汗、氣短、神疲、倦怠乏力等加重，術后12周病人胸悶痛、心絞痛及冷汗、自汗、氣短、神疲、倦怠乏力及眩暈等均較術前明顯改善(P<0.05)。病人術后1周、4周、12周的中醫全身癥候評分均明顯低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 病人手術前后中醫癥狀變化情況比較

與術前比較，①P<0.05。

3 討 論

冠心病屬中醫學胸痹、心痛范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦也”。如此先有本虛，后形成標實者，即是本病術前的病機特點[8]。冠狀動脈旁路移植術的實施乃采取外力、機械手段，雖然一定程度上祛除病患本身的瘀血、痰濁等病理產物，可歸屬于中醫學 “祛邪”治法，具有 “活血破瘀”之功效，但其氣虛之象依然存在，再加手術創傷會進一步耗傷氣機，久之氣虛及陽，且手術不可避免會損傷脈管，致使瘀血內潛心脈，出現血瘀證。故此手術治療未能從根本上明顯改善冠心病血瘀證。本研究對各時點中醫證候分層比較分析顯示，不穩定型心絞痛經冠狀動脈旁路移植術前到術后12周，氣虛血瘀證最為穩定，始終保持于較高水平，提示氣虛血瘀是冠心病的主要病機；還發現術后實證減少又增加，提示手術治療不能逆轉動脈粥樣硬化進程，間接提示手術治療不能從根本上改變冠心病的病理機制，說明術后扶本的重要性[9]。本研究與吳煥林等[10]對冠心病冠狀動脈搭橋術后病人的中醫證候分析結果一致。

本研究結果顯示，術后 1周與術前比較，胸痛、胸悶等血瘀癥狀較術前明顯改善，而自汗、氣短、神疲、倦怠乏力等氣虛癥狀無明顯改善，且術后 4周與術后 1周比較，自汗、氣短、神疲、倦怠乏力及眩暈等氣虛癥狀較術前加重。從中醫角度看，從虛實證候變化看，實證和虛證在手術前后有向虛實夾雜轉化的趨勢，實證不斷降低而虛證升高[3]，表明術后4周活血化瘀的同時注重益氣養陰兼顧補腎，術后12周表現為以實為主的虛實夾雜，因此，術后12周應在益氣的同時注重活血化痰及溫陽。術后4周到12 周可能是治療后虛實證轉化的關鍵期[11]。

盡管冠狀動脈旁路移植術在一定程度上改善了冠心病病人的標實癥狀，但仍不能從根本上改變冠心病的本虛標實的病機特點，氣虛血瘀是冠心病穩定的中醫機制，充分表明冠狀動脈旁路移植術治療后繼續治本的重要性和必要性[12]。應將辨證施治和辨病治療結合起來，以病人的病因病機為根本出發點，將冠狀動脈旁路移植術治療手段融入辨證論治的過程中，充分發揮中醫整體治療的優勢和西醫介入治療迅速緩解癥狀的特點，將二者有機地結合，充分提高臨床療效。冠狀動脈搭橋術后相關中醫證型的研究對臨床上更有效控制冠心病的病情發展具有重要意義。目前尚存在研究方案不完善等問題，如缺乏大樣本量、設計嚴謹的高質量研究[13-14]。因此，對于各種證型的深入研究，探索其本質并挖掘辨證論治的優勢對于尋找中西醫的結合點、達到中西醫優勢互補具有重要意義。