益氣活血方治療急性冠脈綜合征氣虛血瘀證的臨床研究

張海濤，林文勇，解曼曼，王英杰

冠心病是全球發病率和死亡率占首位的疾病。隨著我國經濟發展以及老齡化社會的來臨，冠心病也將逐漸成為我國老年人群的第一大死因。明確冠心病發病機制，不斷探索冠心病治療新靶點，提升冠心病的一級預防和二級預防，使冠心病的防治關口前移，改善冠心病預后，降低死亡率和致殘率，有利于維護人民群眾健康，有利于減輕冠心病帶來的社會和家庭經濟負擔。

益氣活血方為上海中醫藥大學附屬曙光醫院心血管科王英杰副教授臨床經驗方，具有益氣活血、化瘀通絡的作用，主要用于治療急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)病人，療效顯著。中醫辨證認為ACS病人多數存在氣虛血瘀的癥狀[1]。相關研究發現，益氣活血類中藥可以改善冠心病病人的中醫癥狀與預后[2-3]。本研究采用隨機、對照臨床試驗，開展益氣活血方治療ACS的臨床方案規范化研究，為中醫藥治療ACS提供臨床證據，以期優化臨床治療方案，形成診療規范，推動中醫藥防治ACS的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年9月—2017年9月上海中醫藥大學附屬曙光醫院心血管科門診或住院的ACS氣虛血瘀證病人，原定入組樣本120例，試驗組及對照組各60例。最終因7例失訪(具體原因不明)，1例試驗過程中自行退出，8例不規律服藥，4例資料不全，共計剔除樣本20例，故最終實際入組試驗對象100例，試驗組和對照組各50例。

1.2 西醫診斷標準 ACS診斷標準參照《不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》(2007年版)[4]和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2015年版)[5]。

1.3 中醫診斷標準

1.3.1 胸痹病中醫診斷標準 參照衛生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定。

1.3.2 氣虛血瘀證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]分型標準。主癥：胸部刺痛、絞痛、固定不移，痛引肩背或臂內側；次癥：胸悶，胸脅脹滿，心悸不寧；舌脈：唇舌紫暗，脈細澀。在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。

1.4 納入標準 ①符合不穩定型心絞痛或急性心肌梗死(含ST段抬高型、非ST段抬高型)診斷；②中醫辨證為氣虛血瘀證；③年齡18～70歲；④簽署知情同意書者。

1.5 排除標準 ①年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對本藥過敏者；②半年內曾患腦血管意外、嚴重創傷或重大手術后病人；③合并肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病，精神病病人；④不符合納入標準，未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；⑤正在參加其他臨床試驗者。

1.6 治療方法 對照組采用西醫常規治療，根據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》(2016年)[7]進行抗缺血(硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑)、抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)、抗凝(肝素或低分子肝素)及他汀類藥物的治療。試驗組在西醫常規治療基礎上加用益氣活血方(由上海中醫藥大學附屬曙光醫院藥劑科提供)治療，益氣活血方組方：生黃芪30 g，黨參15 g，參三七3 g，桂枝9 g，炙甘草6 g，石菖蒲18 g，生蒲黃15 g，血竭9 g。每日2次，每次35 mL，治療8周，隨訪1年。

1.7 觀察指標 人口統計學資料包括年齡、性別、體重、身高、心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫；一般臨床資料包括現病史，合并疾病及用藥、藥物過敏史；療效指標包括胸痹心痛分級、中醫胸痹證單項癥狀評分(氣虛血瘀證)、中醫血瘀證評分[6]、心絞痛量化標準評分[3]；安全性指標包括血常規、肝腎功能、終點事件(不穩定型心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、心臟猝死)。

2 結 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人在性別、年齡、基本生命體征、誘因、并發癥等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1～表4。

表1 兩組性別、年齡比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

表2 兩組病人誘因分布 單位：例

注：兩組比較，χ2=1.319，P=0.933。

表3 兩組病人基本生命體征比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表4 兩組病人并發癥比較 單位：例

2.2 療效指標比較

2.2.1 兩組胸痹心痛分級比較 治療前，兩組胸痹心痛分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療4周后，試驗組胸痹心痛分級有明顯改善(P<0.01)，對照組無明顯改善(P>0.05)；治療2個月后，兩組胸痹心痛分級均較治療前有明顯改善(P<0.01)。治療4周、2個月后，兩組胸痹心痛分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人胸痹心痛分級比較 單位：例

2.2.2 兩組心絞痛量化標準評分比較 治療前，兩組心絞痛量化標準評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療4周、2個月后，試驗組心絞痛量化標準評分較對照組明顯降低(P<0.01)。詳見表6。

表6 兩組心絞痛量化標準評分比較(±s) 單位：分

2.2.3 兩組中醫胸痹證評分比較 治療前，兩組中醫胸痹證單項癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療4周、2個月后，試驗組中醫胸痹證評分較對照組明顯降低(P<0.05或P<0.01)。詳見表7。

表7 兩組中醫胸痹證評分比較(±s) 單位：分

2.2.4 兩組中醫血瘀證評分比較 治療前，兩組中醫血瘀證評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療4周、2個月后，試驗組中醫血瘀證評分較對照組明顯降低(P<0.01)。詳見表8。

表8 兩組中醫血瘀證評分比較(±s) 單位：分

2.3 安全性指標比較 兩組終點事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，從發生的例數來看，試驗組終點事件發生例數少于對照組。兩組治療前后血常規和肝腎功能比較差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組顯示出較好的安全性。詳見表9、表10。

表9 兩組終點事件發生情況 單位：例

注：兩組隨訪6個月、12個月各項比較，P>0.05。

表10 兩組治療前后血常規及肝腎功能比較(±s)

注：兩組各項比較，P>0.05。

3 討 論

中醫學對冠心病的治療積累了豐富的經驗。《靈樞·厥論篇》[8]指出：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，這是中醫對胸痹非常準確的描述。《金匱·胸痹心痛短氣病脈證并治篇》亦指出：“陽微陰弦，即痹而痛，所以然者，責其極虛也”[9]，明確指出上焦陽氣不足，陰乘陽位，胸陽不振是其重要病機。心陽氣虛損，氣血灌注運行受阻，導致血瘀痰濁阻滯血脈。心氣虛是本，心之脈絡瘀阻是標，本病是本虛標實，病位在心之脈絡。氣虛血瘀是胸痹的病機關鍵，在臨床工作中發現，胸痹病人多見心陽氣虛兼血瘀證。本病之治，忌用大攻大補，益氣與活血要恰到好處，以扶正而不助邪，攻邪而不傷正為原則。氣和血的關系主要概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。氣和血的關系極為密切，生理上相互依存，相互為用，故病理上也相互影響而致氣血同病。

益氣活血方由生黃芪、黨參、參三七、桂枝、炙甘草、石菖蒲、生蒲黃、血竭等藥物組成，共奏益氣溫陽、活血通絡之效。“氣為血之帥，血為氣之母”，補氣方可行血，氣行則血行，血行自無瘀滯，加以菖蒲開竅化痰，以杜標源。本方諸藥相配伍，具有益氣活血、化瘀通絡的作用。相關研究發現，黃芪有效成分黃芪甲苷Ⅳ可以通過調節PTEN/PI3K/Akt信號通路在心肌梗死后發揮血管生成和心臟保護作用[10]；黨參根莖中的黃酮類化合物通過抑制Lyn激酶能有效地預防缺氧誘導的血小板活化和改善凝血功能[11]；三七總皂苷是三七發揮活血化瘀作用的重要物質基礎，不僅能明顯縮短出血和凝血時間，還能顯著提高巨噬細胞的吞噬率，可用于多種心腦血管疾病的治療[12]；Chun等[13]發現血竭通過PI3K-AKT-mTOR信號通路在急性心肌梗死小鼠模型中發揮心肌保護作用；益氣活血方中蒲黃不僅能增強紅細胞的變形性從而改善血液循環，還能在心肌梗死時抑制線粒體內自由基的大量產生所造成的心肌細胞損傷，促進心肌細胞能量代謝恢復[14]。

本研究采用隨機、對照臨床試驗，將中醫的觀察指標進行量化，以評分的形式對ACS病人的治療效果進行評價，結果顯示，經過2個月治療，試驗組心絞痛量化標準、中醫胸痹證評分、中醫血瘀證評分明顯優于對照組，提示益氣活血方干預氣虛血瘀證ACS的臨床效果優于單純西藥治療，為益氣活血方治療ACS提供臨床證據，優化了臨床治療方案，形成了診療特色，有助于進一步推動了中醫藥防治ACS的臨床應用。