老年急性心肌梗死病人血清sST2、NT-proBNP、胰島素抵抗水平與疾病嚴重程度及心功能的關系探討

李 軍，蔣齊勇，梁雪芳，唐喜軍，于曉勇

急性心肌梗死(AMI)作為中老年人群常見疾病之一，是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上由急性、持續性缺血缺氧導致的心肌壞死，臨床死亡率較高，治療后遠期預后不理想[1]。AMI病人發病與血清炎癥因子水平密切相關，血清可溶性生長刺激表達基因2(sST2)參與多種炎癥反應，且當心肌出現缺氧、缺血或受到機械應力后，其表達水平明顯增加[2]。腦鈉肽水平檢測對AMI病人診斷及治療有較高的臨床價值，N-末端鈉腦肽前體(NT-proBNP)作為腦鈉肽激素原分裂的無活性N-末端片段，其在血液中濃度更高、穩定性更好[3]。近年來有研究證實，AMI病人急性期發病導致心肌缺血，神經體液及心臟內皮系統被激活，受心室壁張力及容量負荷影響，梗死周圍NT-proBNP含量明顯增加。胰島素抵抗是心血管疾病的危險因子和預測因素，既往研究表明胰島素抵抗與AMI之間可能存在復雜的相互作用[4]。基于此，本研究探討老年AMI病人血清sST2、NT-proBNP、胰島素抵抗水平與疾病嚴重程度及心功能的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年4月收治的AMI病人128例作為AMI組。納入標準：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中AMI相關診斷標準；②為首次發病；③入組后均檢測血清sST2、NT-proBNP水平；④臨床檢測資料及病例資料完整；⑤病人簽署知情同意書。排除標準：①發病至就診時間≥3 h；②既往實施冠狀動脈內支架植入；③診斷為冠心病、原發性心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟瓣膜病等；④合并細菌或病毒感染、自身免疫系統疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統疾病等。收集同期、同年齡段、知情同意并自愿配合相關檢查的健康體檢人群50名作為對照組，AMI組和對照組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 AMI組與對照組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標 受試人群入組當天抽取晨起空腹靜脈血5 mL，使用未加抗凝劑生化管保存，離心后取血清，存放于-80 ℃冰箱待測。總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清sST2、NT-proBNP均采用酶聯免疫吸附實驗檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供；腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用雙抗體夾心法測定，超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)采用免疫透視比濁法測定，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司；空腹胰島素(FINS)水平采用放射免疫法測定，試劑盒購自日本雅培制藥有限公司，胰島素抵抗指數(IRI)根據自我平衡模型分析法(HOMA)計算：IRI=(FINS×FBG)/22.5。嚴格參照試劑盒說明進行檢測，檢測儀器為全自動生化分析儀(美國貝克曼公司，AU5800)。

1.2.2 超聲心動圖檢測 受試人群入組當天實施超聲心動儀檢測(惠普公司，SONOS5500)，測量左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮期末容積(LVESV)、左心室舒張期末容積(LVEDV)。

1.2.3 Killip心功能分級 AMI引起的心功能不全采用1967年Killip等提出的分級法(Killip分級)，Ⅰ級：無心力衰竭，沒有心功能不全的臨床表現；Ⅱ級：有心力衰竭，肺部啰音范圍<50%肺野，出現第三心音，靜脈壓升高；Ⅲ級：嚴重心力衰竭，肺部啰音范圍>50%肺野；Ⅳ級：心源性休克，低血壓、外周血管收縮的表現，如少尿、發紺和出汗[6]。根據Killip心功能分級結果將AMI病人分為Ⅰ級組(52例)、Ⅱ級組(35例)、Ⅲ級組(25例)、Ⅳ級組(16例)。

2 結 果

2.1 AMI組與對照組血脂指標比較 與對照組比較，AMI組各心功能分級亞組病人TC、TG、LDL-C明顯升高(P<0.05)，HDL-C明顯降低(P<0.05)；AMI組隨著心功能分級上升血清TC、TG、LDL-C水平呈遞增趨勢(P<0.05)，HDL-C水平呈遞減趨勢(P<0.05)。詳見表2。

表2 AMI組與對照組血脂指標比較(±s) 單位：mmol/L

與對照組比較，①P<0.05；與Ⅰ級組比較，②P<0.05；與Ⅱ級組比較，③P<0.05；與Ⅲ級組比較，④P<0.05。

2.2 AMI組與對照組炎性因子水平比較 與對照組比較，AMI組各心功能分級亞組病人hs-CRP、TNF-α、IL-6明顯升高(P<0.05)；AMI組病人隨著心功能分級上升血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平呈遞增趨勢(P<0.05)。詳見表3。

表3 AMI組與對照組炎性因子水平比較(±s)

與對照組比較，①P<0.05；與Ⅰ級組比較，②P<0.05；與Ⅱ級組比較，③P<0.05；與Ⅲ級組比較，④P<0.05。

2.3 AMI組與對照組血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平比較 與對照組比較，AMI組各心功能分級亞組病人血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平明顯升高(P<0.05)；AMI組病人隨著心功能分級上升血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平呈遞增趨勢(P<0.05)。詳見表4。

表4 AMI組與對照組血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平比較(±s)

與對照組比較，①P<0.05；與Ⅰ級組比較，②P<0.05；與Ⅱ級組比較，③P<0.05；與Ⅲ級組比較，④P<0.05。

2.4 AMI組與對照組超聲心動圖指標比較 與對照組比較，AMI組各心功能分級亞組病人LVESV、LVEDV值明顯升高(P<0.05)，LVEF明顯降低(P<0.05)； AMI組病人隨著心功能分級上升LVESV、LVEDV值呈遞增趨勢(P<0.05)，LVEF值呈遞減趨勢(P<0.05)。詳見表5。

表5 AMI組與對照組超聲心動圖指標比較(±s)

與對照組比較，①P<0.05；與Ⅰ級組比較，②P<0.05；與Ⅱ級組比較，③P<0.05；與Ⅲ級組比較，④P<0.05。

2.5 AMI病人各指標與Killip心功能分級的相關性分析 對組間差異有統計學意義的變量進行Person相關性分析，sST2、NT-proBNP、IRI、LVESV、LVEDV與Killip心功能分級呈正相關(P<0.05)，LVEF與Killip心功能分級呈負相關(P<0.05)。詳見表6。

2.6 AMI組血清sST2、NT-proBNP、IRI水平與LVEF、LVESV、LVEDV相關性分析 相關性分析顯示，血清sST2、NT-proBNP、IRI水平與LVEF值呈負相關(P<0.05)，與LVESV、LVEDV值呈正相關(P<0.05)。詳見表7。

表6 AMI病人各指標與Killip心功能分級的相關性分析

表7 AMI組血清sST2、NT-proBNP水平與LVEF、LVESV、LVEDV相關性分析

3 討 論

AMI作為內科危重疾病之一，在各年齡段均有發生，而老年人群身體機能相對較弱，合并癥相對較多，且內源保護性機制逐漸減退，進而出現血管內皮功能障礙、部分自由基清除酶活性下降、心肌缺血敏感性增加等，故臨床AMI發病率相對較高。老年AMI病人發病期間臨床癥狀不典型，臨床敘述準確性較差，極易出現誤診現象，進而延誤治療，嚴重影響老年病人治療效果及預后。故而準確評估老年AMI病人疾病的嚴重程度對于治療方案的選擇具有重要意義，可有效改善病人預后。既往研究證實血清sST2、NT-proBNP、胰島素抵抗水平與心血管疾病嚴重程度存在著復雜的關系[7]。

AMI病人多存在心肌纖維化現象，心肌纖維化不僅會導致心律失常及缺血等，同時還對心臟功能造成損害，進而對心臟疾病進展和結局造成一定影響。近年來有研究發現，生長刺激表達基因2(growth STimulation expressed gene 2，ST2)蛋白與AMI后心臟纖維化存在一定關系，其有望成為心肌纖維化評估指標之一[8]。ST2中兩個亞型均與心臟病進展密切相關，其中sST2作為無跨膜序列蛋白，其在心肌細胞受到牽拉后表達明顯上升，與心力衰竭、心肌梗死病人預后不良情況密切相關，且在一定程度上可評估冠狀動脈病變的嚴重程度[9]。

本研究結果顯示，老年AMI病人血清sST2水平明顯高于健康人群，且隨著病人心功能分級增加，血清sST2水平明顯上升，這與李祥東等[10]研究結果類似，血清sST2水平在心力衰竭心功能分級越高病人中含量明顯增加。馬紅利等[11]研究顯示，血清sST2水平與心肌梗死病人左心功能存在相關性，本研究結果顯示血清sST2水平與老年AMI病人LVEF呈負相關，其可能是因sST2參與AMI后心肌纖維化過程。

NT-proBNP作為心肌梗死常用生物醫學標志物之一，是由心肌細胞產生，在心肌受損時被釋放進血液，循環中NT-proBNP含量明顯上升，且特異性和敏感度均較高，常用于早期心肌梗死診斷[12]。鮮龍等[13]研究發現，心臟感知到壓力或容量負荷后，血液中NT-proBNP含量上升，且NT-proBNP含量變化與心臟結構、功能異常嚴重性密切相關。本研究結果顯示，NT-proBNP含量在老年AMI病人中明顯較高，且隨著病人心功能分級增加，NT-proBNP含量明顯上升。張穎雪等[14]研究證實，NT-proBNP與左心室重構密切相關，本研究結果顯示，血清NT-proBNP水平與LVEF、LVESV、LVEDV均存在相關性，提示NT-proBNP與心室肥厚與心功能異常有關。

文獻報道AMI病人存在胰島素抵抗，可導致血脂異常、糖代謝改變、高血壓等其他亞臨床改變的發生[15-16]。臨床研究表明慢性炎癥反應是導致胰島素抵抗發生的重要危險因素，TNF-α可影響胰島素受體酪氨酸激酶活性，hs-CRP可促進多種細胞因子和激素的分泌影響胰島素信號轉導，最終導致胰島素抵抗[17]。本研究中AMI病人空腹胰島素及IRI明顯增高，且IRI與Killip心功能分級呈正相關，提示AMI病人存在高胰島素血癥或胰島素抵抗，且隨著胰島素抵抗的加重，AMI病人心功能逐漸降低，疾病嚴重程度逐漸加重，與既往研究[18]報道一致。

綜上所述，老年AMI病人血清sST2、NT-proBNP、IRI水平與疾病嚴重程度密切相關，隨著心功能分級增加，血清sST2、NT-proBNP、IRI水平明顯上升，其中血清sST2、NT-proBNP、IRI水平與LVEF呈負相關，與LVESV、LVEDV呈正相關。