基于數據挖掘探索戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病的用藥經驗

劉 攀，袁 良，王銀燕，付 軍，楊 帆，戴小華

心系疾病為臨床常見病，主要包括冠心病、高血壓病、心力衰竭、風濕性心臟病及各類心律失常等，屬中醫學“胸痹”“真心痛”“眩暈”“心衰”“心悸”等范疇，是現今中老年人群的多發病，且逐漸呈低齡化及復雜化趨勢[1]。戴小華教授系博士生導師，安徽省名中醫，安徽中醫藥領軍人才，其治療心系疾病有豐富的臨床經驗與獨特見解，善用“調脾護心”法，注重調護脾胃。本研究統計戴小華教授2014年1月—2019年5月門診診斷為心脾兩虛型及心系疾病門診處方，并運用數據挖掘技術，探究戴小華教授治療心系疾病用藥經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入病例源于2014年1月—2019年5月安徽中醫藥大學第一附屬醫院戴小華教授門診防治心系疾病的病例，嚴格按照標準納入處方。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所選病例中醫診斷參照《中醫內科學》[2]，西醫診斷參照“十二五”規劃教材《內科學》[3]；②首診處方有效并有復診記錄，療效參照《中醫病癥診斷療效標準》[4]，方藥齊全；③證型以心脾兩虛型為主，可夾雜他證型，但不影響處方以調脾護心作為治則，證型選擇以“十三五規劃教材”第3版《中醫診斷學》[5]為準。

1.2.2 排除標準 ①第一診斷非心系或與心無關的疾病；②參考《中醫病癥診斷療效標準》[4]評定標準，治療無效或加重的病例；③合并嚴重基礎疾病或精神障礙等疾病的病例。

1.3 藥物信息采集方法及規范化 自制“藥物信息采集表”主要包括姓名、門診號、就診和復診時間、診斷、藥物。將收集的病例方藥信息錄入Microsoft Office Excel 2016，建立戴小華教授治療心系疾病方藥數據庫。按照2015年版《中華人民共和國藥典》和全國高等中醫藥院校“十二五”規劃教材《中藥學》對方藥中出現的中藥別名進行統一規范。如“法半夏”“姜半夏”統一改為“半夏”，“炙甘草”統一改為“甘草”；由于戴小華教授的處方書寫習慣，有些中藥予以復合形式出現，如“炒二芽”“豬茯苓”“煅龍牡”等，將其拆分，分開錄入。為保證數據準確性，整個過程采用兩人雙機獨立錄入數據，錄入完畢后對數據進行核對及邏輯檢查。

1.4 統計學處理 數據錄入無誤后，鎖定數據庫，并將數據導出為SPSS數據庫格式文件。運用Microsoft Office Excel 2016對用藥頻率分析；運用SPSS Statistic 24.0軟件對數據資料進行分類→聚類分析→系統聚類分析→聚類方法：組間聯接，測量區間：皮爾遜相關性進行聚類分析，結果以樹狀圖展示；因子分析采用主成分分析法，旋轉方法采用最大方差法；運用SPSS Modeler 18.0采用分類→關聯→Apriori對數據進行關聯分析(最小支持度為55%，最小置信度為80%)；采用圖形→網絡→閾值：絕對→強鏈接較粗對數據間聯系進行網絡展示。

2 結 果

2.1 診斷及頻率 3 432份處方中診斷分布：心系病證由高到低依次為胸痹病、心衰病、真心痛、心悸病、不寐、癲狂；心所主病證由高到低依次為眩暈病、郁證。詳見圖1。

圖1 戴小華教授治療心脾兩虛型心系或心所主病證餅圖

2.2 高頻藥物 本研究共納入醫案3 432例，涉及藥物203味、46 707用藥頻次，平均每案16味藥。其中，排名前20味的藥物使用頻率均>30%(共34 431次，占總頻次的73.7%)，使用頻率>5的藥物共40味(共42 804次，占總頻次91.6%)，排名前16位的藥物分別為陳皮、白術、蒲公英、竹茹、酸棗仁、木香、麥冬、天麻、遠志、茯苓、枳殼、薏苡仁、半夏、谷芽、麥芽、白芍，主要功效為調脾護心、養陰安神、行氣化痰。詳見表1。

表1 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物(頻率≥5%)

2.3 藥物藥性、藥味及歸經 對處方中203味藥物進行分析，有藥性8種、藥味8種、歸十二經，根據各自占總藥味數的百分率可知：藥物多屬平、溫藥性；藥性偏向于甘、苦、辛；歸經則以脾、胃為主。體現“平補脾胃、母病救子(從脾胃治心)”的用藥特點。詳見圖2～圖4。

圖2 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方藥物藥性雷達圖

圖3 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方藥物藥味百分率

圖4 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方藥物歸經百分率

2.4 高頻藥物功效 運用計算機小程序，將處方中出現的203味藥物與規范化處理后的藥物功效對應，使用Microsoft Excel 2016軟件進行分類匯總，并將匯總后的結果排序。結果顯示：以補“后天脾胃之氣”為主要治法，善用養心安神、消食、清熱化痰等法。詳見表2。

表2 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物功效(前15名)

2.5 關聯分析 對處方中使用頻率>5%的藥物共40味(共42 804次，占總頻次91.6%) 進行關聯分析(最小支持度為55%，最小置信度為80%)。共產生“白術→陳皮、陳皮→蒲公英”等12條關聯，按規則支持百分比高低倒序排列見表3；變量間聯系(強鏈接較粗)以網絡進行展示見圖5。

表3 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物的2味關聯分析

圖5 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物間聯系的網絡圖

2.6 聚類分析 選取使用頻率>5%的藥物共40味進行聚類分析，根據樹狀圖結果，可歸結為13個聚類方(C11～C13戴小華教授參閱聚類分析結果后單獨選出并加以解釋的單味藥物)，其中“陳皮、白術、蒲公英、竹茹、酸棗仁、遠志、天麻”“谷芽、麥芽、木香、枳殼、瓦楞子、厚樸、神曲”等藥物組合均符合戴小華教授臨床用藥配伍規律。詳見表4、圖6。

表4 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物聚類分析結果

圖6 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.7 因子分析 選取使用頻率>5%的藥物共40味首先進行KMO和巴特利特檢驗，結果：KMO取樣適切性量數為0.715，巴特利特球形度檢驗：近似卡方值為40 995.093，自由度780，顯著性檢驗P<0.001，數據符合因子分析條件，得到13個公因子；碎石圖中橫坐標代表高頻藥物序號與表2中名詞完全一致，由碎石圖可知在連續3個點直線連線中，從第13個點開始，連續3個點的連線開始平滑，且從第13個點開始，特征值<1，可認為分析出13個因子。詳見表5、圖7。

表5 因子分析中公因子的藥物組成及載荷系數

圖7 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物因子分析碎石圖

3 討 論

心系疾病病機多為氣血陰陽虧損及痰、飲、火、瘀阻滯。孫思邈《備急千金要方》云：“心勞病者，補脾氣以益之，脾旺則感于心矣”[6]，明確提出從脾治心。《濟陰綱目》云：“脾氣入心而變為血，心之所主亦借脾氣化生”。心系疾病病位雖在心，但與脾胃密切相關。脾胃虛弱，氣血生化乏源，心氣不足，氣虛血瘀，則心神不寧，發為心悸[7]；氣虛日久，溫煦失職，心陽虛衰，易感寒邪，寒凝血瘀，心脈瘀阻，而成胸痹[8]；體虛勞倦，傷及心脾，津血虧虛，心失所養，神不守舍，則見不寐[9]；脾胃失健，運化失司，聚濕生痰，阻滯氣機，沖心犯腦，神機逆亂，發為癲狂[10]。故戴小華教授結合多年臨床經驗提出“以心為本，尤重脾胃，調脾護心為主，佐以祛痰、化濕、通絡、滋陰、安神”為治療心系疾病的綱領。

本研究診斷統計分析結果顯示，3 432份處方中，證屬心脾兩虛型8種心系或心所主病證比例分別為：胸痹病(31.1%)、心衰病(22.4%)、眩暈病(10.5%)、真心痛(8.3%)、心悸病(7.2%)、不寐(7.1%)、癲狂(6.8%)、郁證(6.6%)。可知胸痹病所占比例最高；而高頻藥物使用前40味為陳皮、白術、蒲公英、竹茹、酸棗仁、木香、麥冬、天麻、遠志、茯苓等。由藥物頻次可見，戴小華教授臨證使用中藥防治心系疾病喜用陳皮、白術，藥物多屬平、溫藥性；藥性偏向于甘、苦、辛；歸經則以脾、胃為主。體現“平補脾胃、母病救子(從脾胃治心)”的用藥特點，從藥物藥效看補“后天脾胃之氣”為主要治法，善用養心安神、消食、清熱化痰等法。

戴小華教授認為，心主血脈，氣血充盈，營衛調和，則心神得養；若脾胃運化失司，水谷精微運化不足，子病及母，心神失養，心失其職，則發為心系疾病[11]。故調脾護心之法應貫穿治療心系疾病的始終，通過藥物關聯規則情況及關聯規則網絡化展示可予以佐證。關聯分析發現，置信度>80%的關聯藥物有：白術、陳皮、蒲公英、竹茹、木香、酸棗仁。藥對可分為5類，白術與其他藥物組合：白術→陳皮、白術→蒲公英，其中白術→陳皮為補中益氣湯中的臣-佐連用，重在補脾氣[12]，白術→蒲公英補脾氣清胃熱，多用于脾胃之氣虛證，共奏補木生火之效；陳皮→蒲公英則健脾理氣清熱，重在理而非補，清實熱而兼顧脾胃之氣；竹茹與其他藥物配對：竹茹→蒲公英、竹茹→陳皮、竹茹→白術，竹茹為清熱化痰藥，配合清熱解毒藥、理氣健脾藥、補氣藥，清熱減輕熱邪練津為痰，補氣、理氣推動體內津液痰濕輸布運轉[13-14]，針對痰甚所致病者尤效；酸棗仁與其他藥物組合：酸棗仁→陳皮、酸棗仁→白術、酸棗仁→蒲公英，酸棗仁為養心安神藥，與上訴藥物組合，對導致心神受損的病邪[15]痰、火、氣虛分類調節，驅邪而養心安神；木香→陳皮、木香→白術、木香→蒲公英，木香為行氣止痛藥，正所謂氣虛不行、氣滯血瘀、痰濁閉阻致“不通則痛”[16]，在此補氣、理氣、清熱化痰、行氣止痛則“通則不痛”。聚類分析則進一步挖掘戴小華教授治療心系疾病的臨床用藥配伍規律，因本研究為臨床經驗總結，與戴小華教授探討后得出，13個聚類分析結果均符合戴小華教授臨床用藥經驗，現將其匯報如下。C1組合：谷芽、麥芽、木香、枳殼、瓦楞子、厚樸、神曲共奏理氣和胃消食之功。戴小華教授認為，脾失健運是心系疾病病情發展的關鍵環節，心病傳脾，脾病犯心，故臨床論治心系疾病應注重健脾和胃，中州健運，氣機暢達則療效倍增。臨床多用于治療心脾兩虛伴脾胃虧虛型心系疾病，尤以心衰后期伴腹脹、納差、惡心、泛酸等癥為甚。C2組合：茯苓、薏苡仁、半夏、雞內金是戴小華教授臨床常用的藥物組合，四者配伍芳香淡滲而不燥熱，理脾祛濕通調水道。戴小華教授認為痰、飲、水、濕本為一體，既為水液代謝失常的病理產物，又為心系疾病的常見致病因素。C3組合：瓜蔞皮味甘性寒，歸肺胃經，功善理氣滌痰，寬胸散結；薤白味辛性溫，辛可行氣，溫者通陽，可散胸中凝聚之陰寒，化上焦聚結之痰濁，二藥配伍，共奏通陽散結之效，為治胸痹重要藥對[17]。C4組合：桔梗長于宣肺利咽、祛痰排膿，苦杏仁降氣止咳平喘，為治咳喘之要藥，無論新久、寒熱、虛實均可配伍使用。川貝母性苦、甘、微寒，有清熱潤肺、化痰止咳之效，尤宜于肺熱、肺燥、肺虛咳嗽，三者配伍寒熱兼治，升降協調，可治療多種咳嗽、咳喘病癥。C5組合：龍骨甘澀微寒，其性收斂，能斂陽入腎，重鎮安神；牡蠣咸澀微寒，入肝腎經，功善益陰潛陽，有斂陽入陰、鎮驚安神之效；佐以浮小麥味甘性涼，入心經，輕浮走表，養心斂陰。三者合用陰陽相和，可達陰平陽秘之效。C6組合：麥冬滋肺陰而生腎水，金水相生，壯水以濟火；地黃苦寒清熱養陰生津，“涼血，生血，補腎水真陰”；知母上清相火，下滋腎陰；川牛膝“引藥下行”，主要治以心腎不交型不寐。四藥相伍，滋補腎水，上下相交，寧心安神，不寐自愈。C7組合：合歡皮性甘味平，功善解郁安神，活血消腫；茯神性甘味淡，功善健脾益氣，生血安神；兩者共奏養血安神、疏肝解郁之功，主要用于治療心陰不足、心神失養型郁證。C8組合：陳皮、白術、蒲公英、竹茹、酸棗仁、遠志、天麻是戴小華教授臨床常用組合，也是其論治心脾兩虛型諸多病證的基礎方，諸藥配伍共奏益氣健脾、養心安神之功。C9組合：白芍以補為用，養血斂陰、柔肝止痛；赤芍善走血分，清熱涼血，散瘀止痛；當歸味甘而重，專能補血，補中有動，行中有補，為血中氣藥。三藥配伍，斂散相合，補瀉互用，養血行氣活血并重，化瘀不傷正，補血不留瘀，臨床多用于血瘀、血虛型心衰及胸痹。C10組合：山藥甘平，入脾、肺、腎三經，滋脾陰之效卓越，張錫純有“重用山藥以滋脾之陰”的觀點；枸杞性甘味平；黃芪性甘味溫，入手足太陰經，長于補肺脾氣升舉陽氣。戴小華教授常將三藥用于肺、脾、腎不足之眩暈、虛勞、咳逆或喘促，取其培土生金，金水相生之功。C11～C13為戴小華教授參閱聚類分析結果后單獨選出并加以解釋的單味藥物。C11：川牛膝長于活血化瘀，并善引藥下行，導熱下泄，戴小華教授臨床常以本品作為引經藥以通利血脈及降肝陽之上亢，臨床多用于治療肝陽上亢型眩暈。C12：丹參通營分，長于行血補血。C13：決明子性甘咸寒，有清肝熱、益肝陰兼潤腸通便之效，戴小華教授取其調暢氣機，疏肝解郁之效，恢復大腸傳導功能，并用其清熱平肝之效治療肝火或肝陽上亢之頭痛眩暈。總之，戴小華教授認為在臨床上可以采用C8+其他聚類方論治心脾兩虛型心系疾病。

因子分析是一種多變量簡化技術，具有簡化、降維的作用，通過分解原始變量將變量群中隱含的多層次信息進行多步驟、多層次的分析，從而歸納出潛在的“類別”，相關性較強的變量歸為一類，每一類變量代表了1個“共同因子”，最終建立因子模型，解釋各主因子與變量之間的關系[17]。因此，因子分析具有客觀性，與聚類分析相比同樣具有數據挖掘意義和參考價值。在因子分析中得到了13個公因子，與聚類分析得到類似的結果，證明戴小華教授臨床用藥有規可循。其中F3=C5、F5=C4、F9=C3、F12=C7；F11+當歸=C9，C9在F11的基礎上加當歸，意在養血行氣活血并重[18]；F2+F7+竹茹=C8，C8為基礎方，益氣健脾、養心安神，加竹茹意在清熱痰，使心血脈道通暢[19]；F1+F10=C2+C6+C13+神曲，聚類分析結果，多因子分析結果神曲均可加強消食理脾；F4+F6=C1+C11-瓦楞子、神曲，因子分析、多聚類分析瓦楞子、神曲，可在健胃消食同脾胃腑氣的基礎上，增加“介類潛陽”[20]和健脾消食護胃之功效；F8=C10+竹茹，F13=C12+當歸、瓦楞子；此2類確有差異，可能和聚類分析中提取聚類方的主觀選擇有關[21]。總之，聚類分析和因子分析屬于對數據挖掘時的不同方法，但同樣的數據可產生類似的結果，也證明戴小華教授臨床用藥配伍有規律，數據有分析價值。

本研究采用頻次分析、高頻用藥關聯規則分析、聚類分析及因子分析，結合臨床對戴小華教授的臨床用藥特色進行挖掘，以期將戴小華教授的臨床經驗進行傳承。