冠狀動脈內彈丸式注射水化肝素鈉治療急性心肌梗死病人PCI術中無復流的療效及安全性觀察

陳慶梅，朱成振，時 軍，劉曉民

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管危急重癥，需要及時開通梗死相關血管，以恢復心肌缺血區域的供血供氧。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療AMI的首選方法，具有血管開通迅速、殘余狹窄輕的優點[1]。但是血管的迅速開通重建并不能絕對代表組織灌注改善，介入治療術后冠狀動脈遠端缺血區域微循環血流仍可能存在障礙，稱之為無復流現象[2]。

無復流現象是心肌缺血、心室重構、心功能恢復障礙的預測因子，預示著心肌微血管損傷的持續存在。如何減少PCI術后無復流現象是改善病人預后的關鍵，也是目前PCI治療面臨的挑戰[3]。本研究觀察冠狀動脈內彈丸式注射水化肝素鈉對AMI病人PCI術中無復流的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月在聊城市第二人民醫院心內科診斷為AMI并急診PCI術中出現無復流的60例病人。納入標準：①年齡≥18歲；②符合急性心肌梗死的診斷標準；③無其他系統嚴重疾病；④病人知情同意并簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不全者；合并瓣膜性心臟病等器質性心臟病。將納入的60例病人分為水化肝素組與硝普鈉組，每組30例。水化肝素組年齡52～82歲；硝普鈉組年齡55～83歲。兩組病人在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、梗死相關血管方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法 所有病人術前均嚼服負荷劑量的氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg。冠狀動脈造影及PCI均按照操作標準實施。術后出現無復流時均冠狀動脈指引導管內注射替羅非班(商品名：欣維寧，武漢遠大集團生產)5 mg(100 mL)，首先以負荷量靜脈推注10 μg/kg，1 min內推注完，隨后以0.15 μg/(kg·min)微量泵持續泵入36 h。

水化肝素鈉組在指引導管內給予欣維寧后繼續指引導管內彈丸式給予水化肝素鈉(每500 mL生理鹽水內給予2 500 U肝素鈉)，總量為150 mL，彈丸式3 min推注完畢。硝普鈉組在指引導管內給予欣維寧后繼續指引導管內給予硝普鈉(50 mg溶于500 mL生理鹽水中)3 mL，分3次1 min內推注完畢。術后兩組常規注射低分子肝素抗凝至術后7 d。

1.3 觀察指標 經兩名高年資介入醫師獨立評估急性心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級、計算矯正的TIMI幀數(cTFC)，觀察病人用藥前和用藥后左室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)；記錄病人PCI術后2個月內的主要心臟不良事件(MACE)，包括死亡、急性心肌梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭。

2 結 果

2.1 兩組病人TIMI血流分級比較 兩組用藥前TIMI血流分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后，水化肝素組TIMI血流分級Ⅲ級比例高于硝普鈉組(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組病人TIMI血流分級比較

單位：例

與硝普鈉組用藥后比較，①P<0.05。

2.2 兩組病人cTFC比較 兩組用藥前cTFC比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后，兩組cTFC均較用藥前降低(P<0.05)，且水化肝素組cTFC低于硝普鈉組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人cTFC比較(±s) 單位：幀

2.3 兩組病人心功能指標比較 兩組用藥前心功能比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后，水化肝素組SV、LVEF水平高于硝普鈉組(P<0.05)，NT-proBNP水平低于硝普鈉組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人心功能指標比較(±s)

2.4 兩組病人術后MACE發生率比較 水化肝素組病人術后不良心血管事件發生率明顯低于硝普鈉組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后MACE發生率比較

注：兩組總發生率比較，χ2=4.043，P=0.044。

2.5 兩組并發癥發生情況 PCI術后水化肝素組出現血尿1例，痰中帶血絲1例，停用替羅非班后好轉。硝普鈉組未見出血并發癥。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前PCI治療已成為臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的標準再灌注方法，可快速開通梗死相關動脈、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，從而有效保護心功能，改善病人預后，使得絕大多數急性心肌梗死病人從中獲益[4]。但在PCI術實施過程中，部分病人在閉塞血管開通后，且無動脈夾層、血管痙攣、血栓、重度殘存狹窄的情況下，遠段血管仍無血流或血流緩慢，這種無復流現象嚴重影響介入治療效果[5]。無復流現象的發生機制比較復雜，與遠端微血栓、缺血及再灌注損傷、微循環損傷易感性等均有關，多數學者認為其本質是心肌再灌注不良[6]。無復流現象可引起再次心肌梗死和惡性心律失常等并發癥和早期死亡風險增加，對于無復流現象的預防和治療是目前臨床研究的熱點[7]。

目前臨床對于無復流尚缺乏有效的治療方法，硝普鈉等血管擴張劑是目前治療無復流的常用藥物，可通過解除血管痙攣改善冠狀動脈內血流和心肌組織灌注，從而減少惡性事件的發生[8]。但擴張血管是在無復流發生后被動地去緩解，僅僅改善血流，而不能減輕無復流的損傷[9]。冠狀動脈內給予水化肝素鈉是近年來發展起來的一種新技術，通過指引導管向冠狀動脈內快速推注肝素鈉，抑制多形核白細胞、血小板的異常聚集與黏附，防止血管內微血栓形成，進而改善心肌缺血，保護心肌細胞，同時可抑制局部炎癥反應，縮小心肌梗死面積[10]。

本研究中水化肝素組的冠狀動脈造影TIMI血流分級Ⅲ級比例高于硝普鈉組，cTFC低于硝普鈉組，提示冠狀動脈內給予水化肝素鈉可更好地改善急性心肌梗死病人冠狀動脈血流，血管再通效果更好。這可能是由于急性心肌梗死病人入院前大部分出現大汗癥狀，部分病人有惡心、嘔吐、納差，加之病人發病時間較長，存在有效血容量不足的情況[11]。急性心肌梗死病人入院后立即行急診PCI術，尚未及時補充血容量[12]，因此，血壓、冠狀動脈內壓處于偏低水平，從而影響心肌血供[13]。而彈丸式給予水化肝素鈉在短時間內給予150 mL生理鹽水，可有效提高冠狀動脈內壓，改善病人心血管微循環。有研究表明，在血管開通后容易出現血壓下降，嚴重者出現心源性休克、惡性心律失常，考慮與心肌缺血再灌注引起的冠狀動脈內壓力下降有關[14]。因此，冠狀動脈內給予水化肝素鈉的血流改善效果與提高冠狀動脈內壓力有關。

本研究還對兩組病人的心功能進行比較，發現水化肝素組SV、LVEF水平高于硝普鈉組，血清心肌損傷標志物NT-proBNP水平低于硝普鈉組，提示冠狀動脈內給予水化肝素鈉可更好地改善急性心肌梗死病人心功能，減輕心肌損傷程度。這與冠狀動脈內彈丸式給予水化肝素鈉可更好地恢復冠狀動脈血流有關[15]。無復流現象得到改善后，病人術后不良心血管事件發生率也明顯降低，大大改善了病人預后。

本研究中PCI術后水化肝素組出現血尿1例，痰中帶血絲1例，停用替羅非班后好轉。硝普鈉組未見出血并發癥。但兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，因此可以認為冠狀動脈內注射水化肝素治療無復流的安全性良好。

綜上所述，冠狀動脈內注射水化肝素可明顯改善AMI病人急診PCI術中冠狀動脈無復流情況，是治療無復流的一種有效方法。