EnSite NavX TM系統引導下X射線零曝光經股靜脈長鞘置入術的安全性和有效性研究

余 銘，卞 芳，張紅申，周漢云，楊 峰，李興會，林芳潔，朱 銳，劉文衛，馬可忠

快速心律失常射頻消融手術多在X射線引導下將標測電極導管送置心腔內，結合腔內心電圖進行電生理檢查，明確心律失常機制，同時在X射線引導下將射頻消融導管送置合適的靶點可以實施消融。X射線對該手術順利實施并確保安全性起到了至關重要的作用，但X射線同時可對病人和醫生的身體帶來損傷，最近隨著三維心臟電生理研究的發展，實施心律失常射頻消融手術對X射線依賴程度越來越低，部分心律失常臨床治療中心實施射頻消融手術時嘗試全三維零X射線曝光取得一定進展[1]。我院自2014年也開始對部分心律失常病人實施射頻消融時應用三維電生理EnSite NavX TM標測系統引導，達到X射線零曝光[2-4]。在這些手術中為強化導管操作和支撐，需要使用長鞘，如何在EnSite NavX TM系統引導下X射線零曝光經股靜脈將長鞘送置心腔合適位置，是該技術一個難點。我院自2015年12月開始設計全三維零X射線曝光經股靜脈放置Fast-Cath TM 長鞘至右心房方法，并與X射線引導相比較，探討該方法的安全性及有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2018年3月在襄陽市中心醫院心內科住院診斷為心律失常擬接受導管射頻消融術，術中為強化導管射頻操作和支撐，需經股靜脈置入Fast-Cath TM 長鞘病人48例，心律失常疾病類型分別為右側旁道、房室結雙徑路折返性心動過速(AVNRT)、典型心房撲動、右室流入道和流出道室性早搏。術前檢查心臟超聲、胸片無心臟結構異常及脊柱畸形異常，隨機分為兩組，每組24例，研究組置鞘引導方式為全三維EnSite NavX TM系統X射線零曝光，對照組置鞘引導方式為X射線曝光透視。以上操作均為同一術者完成。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前檢查無實施射頻消融禁忌證，術前簽署導管射頻消融手術知情同意書。

1.2.2 兩種不同引導方法置鞘方法

1.2.2.1 全三維EnSite NavX TM系統X射線零曝光 研究組病人取平臥位，粘貼EnSite NavX TM系統體表電極，局部麻醉后穿刺右側或左側股靜脈置至少2個常規6F或7F血管短鞘，EnSite NavX TM系統引導經血管短鞘送入四極電極至右心房或右心室，送至過程中血管建模記錄股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈血管路徑。根據手術需要須置入Fast-Cath TM 長鞘時，先在手術操作臺沖洗長鞘，將鞘芯套入鞘管內。長鞘引導鋼絲置入此前股靜脈血管短鞘內約20 cm，撤出血管短鞘，經引導鋼絲送Fast-Cath TM 長鞘至體內10～15 cm，拔除鞘芯，回抽鞘內血液排氣，灌注肝素鹽水。經長鞘送入射頻消融導管，在置入前比較長度，置入深度為凸出長鞘約10 cm，同時前送射頻消融導管及長鞘，EnSite NavX TM系統引導射頻消融導管沿此前建模的靜脈血管路徑直至右心房，調整長鞘合適位置以利導管射頻消融操作。

1.2.2.2 X射線曝光透視 對照組病人平臥位，局部麻醉后穿刺右側或左側股靜脈置入至少兩個常規6F或7F血管短鞘。根據手術需要須置入Fast-Cath TM 長鞘時，先在手術操作臺沖洗長鞘，將鞘芯套入鞘管內。長鞘引導鋼絲置入此前股靜脈血管短鞘內，X射線引導下將鋼絲送至上腔靜脈，撤出血管短鞘，經引導鋼絲送Fast-Cath TM 長鞘至右心房水平，拔除鞘芯，回抽鞘內血液排氣，灌注肝素鹽水。經長鞘送入射頻消融導管，調整長鞘合適位置以利導管射頻消融操作。

1.3 觀察指標 ①置鞘結果：兩組按照設計方法置鞘操作是否成功，有無改變引導方式；②置鞘時間：兩組計時均為自長鞘引導鋼絲進入血管短鞘開始，至射頻消融導管送達右心房終止，單位為秒(s)；③X曝光時間及劑量：對照組在如上置鞘時間內X線曝光時間及累積劑量。

2 結 果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組病人年齡、性別、超重比例、心律失常疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基礎資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

2.2 兩組置鞘操作結果 兩組置鞘均取得成功，研究組有2例(8.3%)在后續射頻消融操作時因消融導管扭動不順，X射線透視調整長鞘深度和指向。

2.3 兩組置鞘時間、置鞘成功率、X線曝光時間及X線累積劑量比較 兩組置鞘時間及成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組X線曝光時間及X線累積劑量比較差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組置鞘時間、置鞘成功率、X線曝光時間及X線累積劑量比較

與對照組比較，①P<0.01。

3 討 論

在當前快速心律失常電生理檢查及射頻消融手術中，X射線曝光引導導管電極置入心血管合適位置，監測術中導管與心血管解剖位置貼靠情況，都起到了舉足輕重的作用。但X射線可導致皮膚損害、脫發、白內障等，還有隨機效應，如引發腫瘤及生殖系統的致畸作用。有研究顯示X線致癌風險與輻射劑量存在線性相關，對于婦女和兒童而言，輻射的致癌風險會更高[5-6]。

EnSite-NavX TM 三維導航系統是基于電場的定位系統，三維導航下電極被定位后，在實時定位的基礎上，導管與心血管內膜接觸同時將心血管內膜以空間點云的形式運算后即可為術者存儲并顯示，為電生理術者立體展示心血管解剖結構[7-8]。正基于這些技術的發展，臨床應用三維導航系統引導導管置入和指導消融可以起到應用X射線曝光引導同樣的效果，從而使減少X射線曝光甚至不使用X射線曝光引導成為可能。近年來，越來越多的報道顯示零X射線曝光運用EnSite-NavX TM 三維導航系統實施電生理檢查及射頻消融是安全可行的方法。對一些特殊病例比如右側旁道、典型心房撲動、部分房室結雙徑路和右心室流出道起源室性心律失常需要置入長鞘以支撐導管，以往是通過X射線曝光引導置入，置入前長鞘引導鋼絲在長鞘前端外并確保在血管腔是保障安全的前提[9-10]。三維引導無法顯示長鞘引導鋼絲，應用電極導管突出長鞘外10 cm以上起到類似引導鋼絲的作用，結合此前構建的心血管結構，引導置入長鞘獲得成功。

本研究中運用EnSite-NavX TM 三維導航系統引導置入長鞘均取得成功，和常規X射線曝光引導相比，置鞘時間和置鞘成功率差異無統計學意義，說明兩種方法效率一致。本方法未應用X射線曝光，使這些心臟電生理手術零X射線全三維成為可能，減少甚至杜絕了X射線產生的不利影響。本組中有2例長鞘已經成功置入，因導管操作時感覺長鞘頭端的方向和在心腔位置不理想，調整位置時經X射線曝光確保安全，均為前期病例。此后，在長鞘置入前體外對比穿刺點距心腔合適位置距離、長鞘尾端連接管與頭端方向、長鞘頭端影響電極在三維系統顯示等可以確定長鞘頭端的位置，從而安全調整長鞘的細微位置。

綜上所述，EnSite NavX TM系統引導下零曝光長鞘管置入術在右側旁道、雙徑路、典型心房撲動、右室室性早搏和右室室性心動過速均可以獲得成功。而EnSite NavX TM系統在長鞘配合下，提供了導管良好支撐，在心血管射頻消融技術具有諸多優勢，尤其在復雜病例及需要盡量避免X射線的兒童及孕婦的射頻消融中，更能節省手術時間和減少X線曝光時間，并可使操作更加容易，從而提高手術成功率，減少房室傳導阻滯等手術并發癥，使射頻消融更安全。