二維聯合三維超聲在胎兒唇腭裂中的應用價值

蔣朝霞 王雙燕 胡科峰 陳勇輝

摘要：目的：探討二維聯合三維超聲成像技術在胎兒唇腭裂中的應用價值。方法：利用二維及三維超聲成像技術對2221例中孕期胎兒唇腭部進行常規篩查，并與產后或引產后檢查結果進行對照。結果：2221例產后或引產后胎兒中檢出唇腭裂23例（1.03%，23/2221），超聲診斷正確21例（91.30%，21/23），誤診1例（4.37%，1/23）：1例II度唇裂誤判為III度唇裂;漏診1例（4.37%，1/23）：為單純軟腭裂。結論：應用二維聯合三維超聲常規檢查胎兒唇腭部，可以大大提高胎兒唇腭裂的檢出率。

關鍵詞：胎兒唇腭裂;三維超聲

中圖分類號：R445.1;R714.53文獻標識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2020.03.05

Abstract： Objective： To explore the value of two-dimensional combined three-dimensional ultrasound in diagnosis of fetal cleft lip and palate. Methods： Two-dimensional and three-dimensional ultrasound imaging technology were used to screen the lip and palate of 2221 fetuses during the middle pregnancy， and the results were compared with those of postpartum or induced labor. Results： 23 cases of 2221（1.03%，23/2221） fetuses were found cleft lip and palate， 21 cases（91.30%，21/23） were diagnosed correctly by ultrasound， 1 case（4.37%，1/23） was misdiagnosed， in which grade II cleft lip was diagnosed as grade III; 1 case（4.37%，1/23） of pure soft cleft palate was missed diagnosis. Conclusion： The detection rate of fetal cleft lip and palate， can be greatly improved by using two-dimensional combined with three-dimensional ultrasound.

Key Words： Fetal Cleft Lip and Palate; Three-dimensional Ultrasound

1 引言

唇腭裂是胎兒最常見的顏面部畸形，在唇腭裂中，單純唇裂僅占25%，唇裂伴腭裂占51%，單純腭裂占24%[1]，目前國內唇裂檢出率高，達90-100%，繼發腭由于被面部骨骼包繞，二維超聲常規切面常常難以顯示，導致胎兒腭裂尤其是單純腭裂產前超聲檢出率低，僅為0%-22%[2]，唇腭裂嚴重影響患兒日后的生活、學習和工作，單純腭裂還常常是多種綜合征的一種表現，與染色體關系密切[3]。本研究采用二維超聲聯合三維超聲常規掃查胎兒唇腭部，大大提高了胎兒唇腭裂的檢出率，有利于孕婦進行產前咨詢及遺傳風險評估。

2 資料與方法

2.1 一般資料

收集2017年10月至2019年5月在我院行中孕期超聲篩查并住院分娩或引產的胎兒2221例，（單胎2201例，雙胎20例，共2241例），孕齡22周-28周，平均23周，孕婦年齡17-45歲，平均31歲。

2.2 診斷方法

使用美國GE公司Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭頻率2.0-5.0MHz、4.0-8.0MHz，容積探頭頻率4.0-8.0MHz。首先根據末次月經及早孕期超聲確定孕周，然后進行系統超聲檢查。在檢查時先明確胎兒體位，如果體位合適，胎兒處于仰臥位，且胎兒顏面部周圍沒有肢體或臍帶遮擋，則先開始唇面部的觀察;如果胎兒體位不適合顏面部掃查，則先開始胎兒其他部位的系統篩查及常規生物學測量，等胎兒活動后，有利于顏面部顯示時再行唇腭部掃查。在觀察胎兒唇腭部時，采用三節段分析法順序評估胎兒唇腭部的完整性。

第一節段：利用二維超聲判斷上唇是否完整連續。在鼻唇冠狀切面上觀察胎兒雙鼻孔是否對稱，上唇皮膚線是否完整連續。

第二節段：判斷上頜牙槽突弓是否完整連續。在顯示上唇橫切面后擺動探頭，使聲束向上傾斜15-30度，獲取上牙槽突的軸平面，當上牙槽突弓側位顯示時，遠場牙槽骨被近場聲影掩蓋，需調整探頭方向，盡可能左右對稱顯示。正常牙槽突弓表現為光滑完整的“C”形曲線，前6顆牙槽可清晰顯示，在此切面上觀察牙槽突有無裂隙或缺口，牙槽有無錯位。

第三節段：判斷腭的完整性。具體操作分兩步。

第一步：利用二維超聲先在胎兒顏面部正中矢狀切面觀察腭中縫是否完整存在，在此切面上腭中縫表現為弓形向上的高回聲線起自上頜骨牙槽突，向后延伸至咽部，前2/3強回聲為硬腭，后1/3低回聲為軟腭。然后將探頭移至下唇處，探頭聲束向頭頂方向傾斜，經口裂顯示腭的斜冠狀切面，在此切面上，硬腭表現為條帶狀高回聲，軟腭表現為條帶狀軟組織低回聲。

第二步：三維成像。對于高危胎兒（有家族史、既往有生育過唇腭裂胎兒的孕婦、以及小下頜、羊水過多等胎兒有其他異常情況時）以及二維超聲發現唇腭部異常或可疑異常的胎兒進行唇腭部三維成像。在胎兒顏面部正中矢狀切面上利用側角度照射技術[4]，使聲束與胎兒腭部呈45度角，使鼻骨、上頜骨、下頜骨聲影向頭頂部傾斜，這樣避開了聲影的影響，啟用3D功能，選用大小合適的取樣框，啟用容積對比成像（VCI），自動采集容積數據后以三幅圖顯示，然后調整X、Y、Z軸，使A平面上圖像變成直立左向正中矢狀切面，然后將三幅圖模式調整為包含A平面的二幅圖模式顯示。在A平面上利用三維超聲自由解剖成像技術進行分析，描畫腭的解剖線，以顯示腭的各個切面。①腭的橫切面：在A平面上經上頜骨由前向后畫第一條直線，可以直觀的顯示牙槽骨及硬腭的橫切面，表現為“C”形牙槽突弓間的片狀高回聲;沿口裂畫第二條直線，可以顯示軟腭的橫切面，為片狀低回聲軟組織影。②腭的斜冠狀切面：經梨狀孔、口裂、下頜三角向腭的方向畫直線，獲取腭的斜冠狀切面。在該切面上，硬腭表現為條帶狀高回聲，軟腭表現為條帶狀軟組織回聲。③腭的曲面平鋪成像：在左圖參考A平面上，選用追蹤描記（trace）或多線段（polylinar）模式，自上唇沿上頜骨、硬腭及軟腭描畫解剖線，確定后啟用容積對比成像（VCI），顯示為雙線，雙線間距約2-3mm，右圖自動顯示出腭的剖面圖。

3 結果

3.1 超聲檢查結果

在產后或引產后檢出的23例胎兒唇腭裂中，產前超聲共檢出22例唇腭裂，其中單純唇裂5例（II度唇裂2例，III度唇裂3例），唇裂合并腭裂17例（唇裂合并III度腭裂15例，唇裂合并牙槽突裂2例）。超聲診斷正確21例，錯判類型1例：1例II度唇裂錯判為III度唇裂;漏診1例：為單純軟腭裂合并腦積水、脊柱裂及羊水過多。產前檢出的22例胎兒唇腭裂有21例成功獲取唇腭部三維容積數據，有1例唇裂并III度腭裂胎兒因胎方位及孕婦腹壁肥胖因素導致容積數據采集失敗。

3.2 22例胎兒唇腭裂產前超聲圖像特征及產后檢查結果

①產前檢出唇裂5例，其中1例II度唇裂產前錯判為III度唇裂，其余4例均正確診斷并準確分型， II度唇裂表現為唇紅與鼻孔間的裂隙，裂隙未達鼻孔處，雙側鼻孔對稱未塌陷;III度唇裂裂隙達鼻孔處，表現為唇裂側鼻孔塌陷變形，應用三維表面成像技術可清晰顯示唇部裂隙及雙側鼻孔形態，有助于診斷。

②產前檢出唇裂并腭裂17例，均在產前正確診斷，正常牙槽突在軸平面上表現為光滑完整的“C”形高回聲結構，2例唇裂并牙槽突裂表現為唇部及相應牙槽突出現缺口或裂隙，牙槽錯位;15裂III度腭裂在正中矢狀切面有8例表現為腭中縫完全缺損，可以顯示上方高回聲梨骨，部分可見胎舌向上卷入鼻腔，在二維及三維成像獲取的經口裂斜冠狀切面上15例均表現為條帶狀高回聲連續性中斷，軟腭裂表現為條帶狀軟組織低回聲連續性中斷，在三維超聲自由解剖成像描畫腭的剖面圖上可清晰直觀的顯示腭裂的大小及形態。

4 討論

目前超聲對于胎兒唇裂及原發腭裂的診斷率比較高，胎兒繼發腭由于周邊面部骨骼包繞，常常導致超聲顯示困難。近年來國內外許多學者嘗試用三維超聲成像技術來顯示胎兒腭部，以提高胎兒腭裂的檢出率，但檢出例數均較少。本組研究利用二維及三維超聲把胎兒唇腭部作為常規規范性掃查，唇腭裂的診斷正確率達到91.3%，誤診率約4.37%，漏診率約4.37%。本組病例中，1例II度唇裂錯判為III度唇裂，在區分II度唇裂及III度唇裂中，超聲往往依據雙側鼻孔是否對稱，唇裂側鼻孔是否塌陷間接判斷，該例胎兒可能在鼻孔的顯示中感覺雙側鼻孔不太對稱造成了該病例的錯判;另1例漏診病例為胎兒單純軟腭裂，合并腦積水、脊柱裂及羊水過多，在回顧分析軟腭部圖像時，可能因胎舌的遮擋導致了漏診，因此在掃查胎兒軟腭部時，需注意不要把舌根部錯判為完整的軟腭，觀察軟腭時，在胎兒口腔運動，上腭與胎舌分離時比較容易顯示軟腭聲像[5]。二維超聲在正中矢狀切面上觀察腭中縫來初步判斷腭部有無缺損時，需注意是否在正中矢狀切面掃查，如若在旁矢狀切面掃查時容易造成假陰性，在本組病例中，有8例III度腭裂表現為（8/15）腭中縫完全消失。在獲取腭斜冠狀切面時，有部分學者主張從梨狀孔及頜下三角獲取腭部的斜冠狀切面，但梨狀孔聲窗過小，而頜下三角對胎兒體位要求過高，所以實際應用中受到了限制。本研究采用經口裂獲得腭部的斜冠狀切面，并由前向后連續掃查硬腭及后下方軟腭，并于胎舌運動口腔內有羊水襯托時區分舌根和軟腭，使胎兒繼發腭得到良好顯示。對高危胎兒或二維超聲可疑腭裂的胎兒進行三維成像，三維超聲成像有兩個關鍵性問題，一是容積數據的采集，二是容積數據的后處理。在容積數據的采集上， 目前大部分學者采用的胎兒顏面部正中矢狀切面上采集容積數據[6]，但這種方法無法消除上頜骨聲影的影響，由于聲影遮擋，導致繼發腭的容積數據采集不完整，因此采集到的繼發腭信息并不全面，所以無論采取何種后處理方法進行分析均不能完整的顯示胎兒繼發腭，本研究利用側角度照射技術[4]，在胎兒顏面部正中矢狀切面上采集容積數據時，使聲束與胎兒繼發腭成45度角，這樣使鼻骨、上頜骨、下頜骨聲影向頭頂方向偏移45度角，該方法因為避開了上述骨骼聲影對繼發腭的影響，因此采集到了全部腭的信息，在此基礎上無論使用何種后處理技術，均能顯示繼發腭的任意切面，大大提高了腭裂的檢出率。三維成像有多種后處理技術，本組病例均采用自由解剖成像技術，可以在經梨狀孔、口裂、下頜三角描畫繼發腭的斜冠狀切面，也可以經牙槽、硬腭、軟腭描畫腭的曲面平鋪圖，該技術簡單易操作，對于腭裂的顯示直觀形象，一目了然。

總之，利于二維超聲按節段順序掃查胎兒唇腭部，并常規從正中矢狀切面及經口裂斜冠狀切面對胎兒腭部進行觀察，對高危胎兒及二維超聲懷疑腭裂的胎兒進行三維自由解剖成像技術分析，可以明顯提高胎兒唇腭裂的檢出率，有利于孕婦進行產前咨詢及遺傳風險評估。

參考文獻：

[ 1 ]Offerdal K， Jebens N， Syvertsen T， et al. Prenatal ultrasound detection of facial clefts： a prospectives study of 49，314 delivevies in a non-selected population in Norway[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2008， 31（6）： 639-646.

[ 2 ]Shaikh D， Mercer NS， Sohan K， et al. Prenatal diagnosis of cleft lip and palate[J]. Br J Plast Surg， 2001， 54（4）： 288-289.

[ 3 ]Faure JM， Captier G， Baumler M， et al. Sonographic assessment of normal fetal palate using three-dimensional imaging： a new technique[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2007， 29（2）：159-165.

[ 4 ]何光智，賀輝，廖拾零等.側角度照射技術在胎兒腭三維超聲成像中的應用價值[J].中華超聲影像學雜志，2011， 20（5）：427-431.

[ 5 ]何光智，張輝，楊建恩等.胎兒單純腭裂的產前超聲診斷[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2014，11（7）：561-570.

[ 6 ]Campbell S， Lees C， Moscoso G， et al. Ultrasound antenatal diagnosis of cleft palate by a new technique： the 3D “reverse face” view[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2005， 25（1）： 12-18.