新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內毒素水平對醫院感染的影響

陳恒 ，張晉雷 ，陳中慧 ，陳玉才 ，金榮華 ，東建亭

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院1.兒一科，2.兒二科，3.兒三科，河南 南陽 473000；4.南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院新生兒科，河南 南陽 473000；5.廣東省人民醫院金灣分院新生兒科，廣東 珠海 519000)

膿毒癥是一種全身炎癥反應性綜合征,感染是發病主要誘因,可隨著病情發展為嚴重膿毒癥或感染性休克，病情極為兇險，出現多器官功能衰竭，導致患者死亡，死亡率可達50%以上[1]。重癥肺炎是嚴重危害到人體健康的呼吸系統疾病之一，在重癥醫學科極為常見,是導致患者死亡的主要原因之一，重癥肺炎患者主要表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,重癥肺炎也是引起膿毒癥的常見病因。臨床共識認為對膿毒癥進行早期的識別、診斷及病情判斷[1,2]，進行針對性的治療，是降低病死率的關鍵。血清降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）及內毒素均是臨床常用的判斷病情嚴重程度的炎癥因子，臨床研究顯示在感染性疾病時以上炎癥因子水平會明顯升高[3]，檢測血清PCT、Lac及內毒素對于感染性疾病尤其是膿毒癥的病情判斷及治療方案的指導等具有臨床價值。臨床研究顯示[4,5]，膿毒癥患者會出現免疫功能紊亂,而一旦發生免疫功能紊亂后更容易合并其他繼發性感染,但是臨床尚無重癥肺炎合并膿毒癥對醫院感染的影響的相關研究。本研究對新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內毒素水平對醫院感染的影響進行了研究,為新生兒重癥肺炎合并膿毒癥的臨床診治提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月-2018年7月在醫院住院的重癥肺炎合并膿毒癥新生兒60例為研究對象，納入標準：⑴《社區獲得性肺炎的診斷和治療指南》中重癥肺炎的相關診斷標準[6]，符合膿毒癥的相關診斷標準[2]。⑵新生兒，性別不限。⑶所有納入研究者均臨床資料完整。排除標準：⑴合并自身免疫系統疾病。⑵惡性腫瘤。⑶確診為單純的真菌或病毒感染。⑷伴有原發性的心、肝、腎等其他臟器功能障礙性疾病。⑸住院期間中斷治療者。60例患兒臨床資料分布及構成比見表1。本研究患兒家屬知情同意，經過醫院倫理委員會審核通過。

表1 患兒臨床資料分布及構成比（%）

1.2 方法 采集患兒靜脈血2ml，置于有無菌試管內，在2h之內以3000r/min轉速離心10min，分離血清，以貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司生產的貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析系統檢測患兒血清PCT水平,檢測方法為酶聯免疫吸附檢測法，檢測試劑盒為同機自帶，采用北京金山川科技發展有限公司MB-80型微生物快速檢測儀檢測血清內毒素水平，檢測方法為動態比濁法，檢測試劑盒為北京金山川科技發展有限公司生產；抽取患兒動脈血0.5ml，采用雷度米特醫療設備上海有限公司生產的雷度ABL-90血氣分析儀檢測Lac水平。PCT、Lac、內毒素的陽性診斷標準分別為＞0.05ng/ml、＞1.5mmol/L、＞10pg/ml。

1.3 觀察指標 觀察患兒醫院感染發生情況及血清PCT、Lac及內毒素水平,患兒入院后出現新的感染病原菌而且與引起自身重癥肺炎及（或）膿毒癥感染病原菌不同，方可認為發生了新的醫院感染，如感染病原菌與引起自身肺炎及（或）膿毒癥的感染病原菌相同，不認為是醫院感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS.19.0統計學軟件進行數據分析,正態計量數據用均數±標準差（x±s）表示,采用t檢驗，計數資料采用例數或百分比表示，采用精確概率法檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒醫院感染發生情況 共有32例患兒住院期間發生醫院感染，感染率為53.33%，其中12例泌尿道、8例皮膚黏膜、6例呼吸道、4例胃腸道，分別占 37.50%、25.00%、18.75%、12.50%，見表 2。

表2 患兒醫院感染部位分布及構成比（%）

2.2 發生醫院感染與無醫院感染患兒血清PCT、Lac及內毒素水平比較 醫院感染患兒血清PCT、Lac及內毒素水平高于無醫院感染患兒，比較差異有統計學意義（P<0.05）,見表 3。

表3 醫院感染與無醫院感染患兒血清PCT、Lac 及內毒素水平比較（x±s）

2.3 發生醫院感染與無醫院感染患兒預后 醫院感染患兒死亡率為31.25%，無醫院感染死亡率為7.14%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）,見表 4。

表4 醫院感染與無醫院感染患兒死亡率比較（%）

3 討論

重癥肺炎是重癥醫學科最常見的病種之一，發病人群以新生兒、老年人、惡性腫瘤等免疫功能低下患者居多，患者主要表現為咳嗽、發熱、呼吸困難等肺部感染及并發器官功能不全表現,如感染嚴重可引發膿毒癥及感染性休克，引起患者死亡。重癥肺炎并發膿毒癥患者預后一般較差,早期診斷及接受綜合治療，是改善預后的關鍵，但是通常情況下重癥肺炎合并膿毒癥的治療難度較大,而且由于病情影響,患者往往會出現免疫功能紊亂[4,5]，更容易并發其他感染性疾病，加速病情進展。重癥肺炎合并膿毒癥在住院期間也可發生繼發性感染，如感染病原菌與原發感染病原菌不同,考慮是發生了醫院感染,如檢測出的感染病原菌與原發病原菌相同,考慮是膿毒癥血流感染后引發其他部位發生感染。本文對新生兒重癥肺炎合并膿毒癥對醫院感染的影響進行了研究，結果顯示，醫院感染的發生率高達53.33%，分析感染部位的分布情況，以泌尿道感染最為常見，其次是皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道,這可能與重癥肺炎合并膿毒癥患兒需要進行留置導尿操作，因此容易并發泌尿道感染，由于本身存在重癥肺炎,因此繼發呼吸道感染時要分辨是醫院感染還是原發感染的加重。本文結果也提示,新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒是醫院感染高發對象,在治療原發病期間要注意醫院感染的預防。

目前，對新生兒重癥肺炎合并膿毒癥的診斷、病情嚴重程度判斷及評估、死亡的預測等，主要采取容易測量的生物學指標，如C反應蛋白、PCT、急性生理與慢性健康評分（APACHE II）等指標。PCT是降鈣素的前肽物，是氨基酸組成的糖蛋白，在正常情況下血清PCT含量極低，但是在感染后的3～6h即可出現血清PCT的升高,升高濃度與感染程度密切相關,隨著感染程度的增加PCT含量會隨之升高，而且PCT有良好的穩定性，已經成為膿毒癥等細菌感染的診斷及病情判斷常用指標[7-9]。Lac是機體組織的無氧代謝的中間產物，皮膚和骨骼是Lac的產生主要組織部位，如以上組織細胞存在灌注不足、缺氧等狀況，組織細胞會出現無氧代謝增強，有氧代謝被限制，乳酸等大量的無氧酵解產物合成，引發血Lac升高，因此血Lac水平能反應出組織缺氧程度，而且與缺氧程度呈正相關[10]，在重癥肺炎合并膿毒癥時由于多組織器官存在缺氧損害，因此血Lac會表現為升高，而Lac升高又可對組織形成新的損害，加重病情,相關研究也顯示Lac水平對于患者預后也有一定預測價值[11-13]。內毒素是革蘭陰性菌細胞壁在破裂后釋放出的脂多糖，對于革蘭陰性菌的感染診斷具有極為重要的臨床意義，敏感性及特異性均較高，但是也有研究顯示革蘭陽性菌感染的情況下也可能表達為內毒素的升高[14-16]，但是升高幅度相對不及革蘭陰性菌感染,因此內毒素升高并非診斷革蘭陰性菌的金標準，對于革蘭陽性菌感染的診斷也有一定指導價值。重癥肺炎合并膿毒癥時血清PCT、Lac及內毒素均可出現升高已經被臨床研究所證實[17-19]，但是，以上指標對患者醫院感染的影響尚無相關研究，本研究結果顯示，發生醫院感染患兒血清PCT、Lac及內毒素水平明顯高于無醫院感染患兒,可以看出醫院感染時患兒血清PCT、Lac及內毒素會進一步升高,同時也提示了PCT、Lac及內毒素的升高不僅要考慮是原發疾病的影響,還要考慮是否為繼發的醫院感染所致。分析患兒的預后，醫院感染患兒死亡率為31.25%，無醫院感染死亡率為7.14%，可以看出發生醫院感染的患兒相對預后更差,這也提示了醫院感染的發生對于患兒的預后是不利的,如何提高檢測血清PCT、Lac及內毒素的變化來判斷患兒病情嚴重程度、醫院感染發生的風險性，進行醫院感染的預防,對于患兒的預后有一定臨床意義。

綜上所述,新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內毒素水平與醫院感染關系密切，醫院感染患兒以上指標明顯高于未發生醫院感染患兒，發生醫院感染的患兒預后更差。