92例COPD急性加重期患者痰液病原菌分布及耐藥情況分析

段友紅，張夢蘭，夏新紅，陳堯，常滋毓

(蚌埠市第一人民醫院檢驗科，安徽 蚌埠233000)

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是呼吸道常見疾病，以不可逆氣流受限為特征。研究證明大多數COPD急性加重是由于呼吸道感染所致,其中細菌感染導致的約占40%～50%，因此抗菌藥物在治療COPD急性加重期治療中具有重要作用[1,2]。近年來，隨著抗生素及抗菌藥物的大量使用,細菌耐藥現象日益嚴重，研究表明，不同地區、不同時間COPD患者耐藥菌株的組成和耐藥率存在較大差異,使抗生素的治療效果不盡如人意[3]。目前快速有效的病原菌診斷技術尚未普及,醫生治療COPD患者選擇抗生素主要依據臨床經驗,而流行病學資料是經驗用藥的主要依據之一,了解和熟知本院COPD急性加重期患者病原菌分布和耐藥情況對患者的有效治療意義重大。本研究回顧性分析我院2014年3月至2017年3月我院呼吸科收治的92例COPD急性加重期患者痰液病原菌及耐藥情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年3月至2017年3月我院呼吸科收治的92例COPD急性加重期患者。其中男性58例，女性35例；年齡48~92歲，平均77.27±9.54歲；患者合并疾病多為高血壓、2型糖尿病、動脈粥樣硬化等，無合并其他感染。所有患者均符合中華醫學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾病學組于2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]診斷標準，且近期有膿性痰增多、痰量增加、呼吸困難加重等癥狀。

1.2 方法 在應用抗生素前行痰培養：患者晨起清水及雙氧水漱口，用力咳嗽，棄第一口痰，留置第二口痰于無菌瓶中，1h內接種到羊血平板和巧克力平板，置于CO2培養箱35℃培養。光鏡檢查以每低倍視野白細胞>25個、鱗狀細胞上皮<10個為合格氣道分泌物標本。遵循 《全國臨床檢驗操作規程》[5]，常規分離培養，連續兩次培養為同一種菌株,即為可靠致病菌株。采用美國BD PHOENIX全自動微生物鑒定/藥敏系統鑒定細菌菌株,藥敏測定采用Kirby-Baver紙片擴散法，根據美國臨床和實驗室標準協會2017版的標準[6]，判斷藥敏試驗結果。

1.3 統計學分析 采用WHONET軟件進行數據的處理與分析。

2 結果

2.1 細菌的分離結果 在92例COPD急性加重期患者痰液中檢出病原菌96株，詳見表1。

2.2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 詳見表2。

表1 92例患者痰培養結果

表2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

世界衛生組織研究顯示，COPD死亡率在所有疾病中位居第四位，COPD的反復急性發作會引起呼吸衰竭、肺性腦病、酸堿平衡失調、離子紊亂等嚴重并發癥[6,7]。大量研究認為細菌感染是COPD急性加重發作的主要誘因,約一半以上的COPD急性加重期患者的痰培養陽性,且患者氣道分泌物炎癥細胞水平與細菌相關,抗生素治療后可明顯改善患者咳嗽、氣短、咯痰等癥狀，且氣道分泌物炎癥細胞水平降低,這些均表明COPD的急性發作與細菌感染密切相關[8,9]。COPD患者常存在反復使用抗生素的情況，病情反復發作導致細菌耐藥性的出現，進一步導致病情的纏綿不愈,嚴重者威脅生命[10]。因此，早期、合理的使用抗生素是治療COPD的關鍵。

對于COPD急性加重期患者病原菌分離的報道較多,馬莉等人研究發現，COPD急性加重期患者痰培養中大部分為革蘭陰性菌，占比80.46%，而革蘭陽性菌僅占5.54%，而真菌占14%，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌多見[11]；佟玉峰等人對160例COPD急性加重期患者進行病原菌研究，發現革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌分別占比57.43%、27.72%及14.85%，革蘭陰性菌以副流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見[12]。在本研究中革蘭陽性菌93株，占96.88%，革蘭陰性菌3株，占3.12%，未檢測到真菌，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌為主要病原菌；革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主要病原菌。分析本研究與前人研究不一致的原因,可能是本研究中患者數量較少，患者入院前多次使用抗生素，對抗生素敏感的病原菌被消滅，而選擇出耐藥性較強的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌；本研究中COPD急性加重期中、重度患者較多，部分患者采用吸痰、氣管道檢查等易造成院內感染；本研究中患者年齡較大，同時常合并有慢性支氣管炎、哮喘等基礎疾病，情況較為一致；病原菌中革蘭陰性菌占90%以上可能與COPD癥狀反復發作而長期使用糖皮質激素有關；革蘭陰性菌特有的鞭毛、菌毛等結構，有助于該類細菌粘附在呼吸道黏膜上，促進COPD的急性發作。

本研究中占比最多的革蘭陰性菌中的前三位細菌進行耐藥性檢測，結果顯示，銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率最高；其次為慶大霉素、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林鈉舒巴坦鈉，其耐藥性可能涉及多種機制：產生多種滅活酶如β-內酰胺酶、ESBL酶、KPC酶等；外排系統對抗菌藥物的清除作用；拓撲異構酶突變使喹諾酮類藥物不能發揮抗菌作用；細菌生物被膜的形成等[13-15]。肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林等藥耐藥率最高；其中頭孢類藥物耐藥性較高,可能是由于近年來第三代頭孢的廣泛及不合理使用引起。鮑曼不動桿菌對大多數藥物耐藥率達50%以上，其中對阿莫西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林兩種藥物的耐藥率最高。劉曉立等人對老年COPD患者呼吸道致病菌耐藥性進行分析，結果顯示銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢曲松耐藥性較高；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素、碳青霉烯類耐藥率較低；肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林、阿莫西林等藥物耐藥性較高[16]。與本結果有一定差異,推測可能是各醫院抗菌藥物使用的種類和數量差異,導致不同時間不同地區醫院細菌耐藥性的極大差異。

綜上,本研究中COPD急性加重期患者病原菌大多數為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌為主，且這3種主要細菌對多種抗菌藥物呈現高耐藥性。臨床上應根據本地區、本醫院病原菌組成及耐藥性制定合理抗感染的方案，對患者的治療應重視微生物的送檢，根據個體情況與抗感染方案采取有效的防控措施。