骨近端鎖定鋼板和股骨近端內固定系統治療老年骨質疏松性粗隆間骨折療效比較

趙 緯 成 文 何建群

老年骨質疏松性粗隆間骨折（OIF）占全身性骨折的3%～4%[1]。重建股骨近端的穩定性和連續性是老年OIF 患者手術治療的宗旨，亦是最終目的所在[2]。而應選擇何種類型的外固定或內固定材料，目前仍未完全明確，其中內固定具有力學穩定、微創、牢固、可靠等優勢，可促進患者早期活動[3]。為此，本研究比較股骨近端鎖定鋼板和股骨近端內固定系統治療老年OIF 患者65 例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2018 年12 月浙江省蘭溪瑞康醫院骨科收治的65 例老年OIF 患者，均行一期閉合復位內固定治療，按照患者意愿分為對照組32 例（35 處骨折）與觀察組33 例（37 處骨折）。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）新鮮、閉合性骨折；（2）年齡≥60歲；（3）Jensen 分型Ⅱ～Ⅲ型；（4）符合骨質疏松癥的診斷標準，骨密度≤2SD；（5）具備手術適應證，基本情況良好，可耐受手術治療[4-5]。

1.3 排除標準（1）病理性、開放性、陳舊性骨折；（2）伴有其他部位骨折；（3）既往行手術治療；（4）伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（5）伴有腫瘤、自身免疫性疾病、先天性疾病、血液系統疾病、精神性疾病等。

2 方 法

2.1 術前處理 兩組患者術前均行心電圖檢查，并評估多臟器功能，給予對癥支持治療。術前均采用腰硬聯合麻醉或硬膜外阻滯麻醉，隨后仰臥于牽引床上，并進行常規消毒鋪巾。

2.2 手術治療 對照組采取股骨近端鎖定鋼板治療，于C 臂透視下對骨折端進行復位，以股骨近端外側切口，將皮膚、皮下組織切開，以使股骨上段外側充分顯露；通過鎖定鋼板尾部尖端微創置入，對股骨頸內最下端進行定位，隨后鉆孔，在鎖定螺釘擰入后，擰入近端、遠端螺釘并鎖定；鎖定鋼板（鈦合金材質，山東威高醫療器械有限公司，批號YZB/2543-55-2018）固定于股骨頸側位位于股骨頸中央處，正位的中下1/3 處。觀察組采取股骨近端內固定系統（Gamma 釘，不銹鋼材料，史賽克有限公司，批號K 709635）治療，于C 臂透視下對骨折端進行牽引、閉合復位，在大轉子上方處進行切開，頓性分離臀中肌；進針點為股骨粗隆尖頂點處，置入定位導針，沿導針插入擴髓器進行逐步擴髓；連接導向器，安裝側方瞄準器，插入拉力釘導向套筒，確定前傾角，術中于股骨頭最佳頂尖距位置，擰入螺旋刀片，鎖定內固定的遠端和尾帽。

術后指導患者進行運動功能鍛煉，并積極預防下地活動后負重而導致內固定松動、斷裂或移位的發生。

2.3 觀察指標及療效評估 記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量、功能鍛煉時間、手術前后骨密度變化、Harris 髖關節功能評分[6-7]、骨折愈合率及術后并發癥發生情況。其中，Harris 評分是根據髖關節活動度、疼痛、功能和下肢畸形進行評分，總分100 分，評分越高，說明患者關節功能越好。

2.4 統計學方法 將數據錄入SPSS 23.0 統計軟件分析，計量資料用均數±標準差表示，組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用例數或[例（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組老年OIF 患者一般資料比較 對照組男19 例，女13 例；年齡（67.89±2.24）歲；受傷至手術時間（6.24±1.25）h；患側：左側13 例，右側16 例，雙側3例；股骨粗隆間骨折Jensen 分型：Ⅱ型14 例（16 處骨折），Ⅲ型18 例（19 處骨折）。觀察組男20 例，女13 例；年齡（68.94±2.97）歲；受傷至手術時間（6.34±1.37）h；患側：左側11 例，右側18 例，雙側4 例；股骨粗隆間骨折Jensen 分型：Ⅱ型14 例（15 處骨折），Ⅲ型19 例（22 處骨折）。兩組患者臨床基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組老年OIF 患者術中出血量、手術時間、術后引流量、功能鍛煉時間比較（±s）

表1 兩組老年OIF 患者術中出血量、手術時間、術后引流量、功能鍛煉時間比較（±s）

注：對照組采用股骨近端鎖定鋼板治療；觀察組采用股骨近端內固定系統治療；OIF 為骨質疏松性粗隆間骨折

3.2 兩組老年OIF 患者圍手術期相關指標比較 與對照組比較，觀察組術中出血量明顯增多，手術時間明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后引流量和功能鍛煉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。典型病例見圖1-2。

圖1 老年OIF 患者應用股骨近端鎖定鋼板治療

圖2 老年OIF 患者應用股骨近端內固定系統治療

3.3 兩組老年OIF 患者手術前后骨密度比較 與術前比較，兩組患者術后12 個月骨密度均顯著改善（P＜0.01）；兩組患者術前、術后12 個月骨密度組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組老年OIF 患者手術前后骨密度比較（SD，±s）

表2 兩組老年OIF 患者手術前后骨密度比較（SD，±s）

注：對照組采用股骨近端鎖定鋼板治療；觀察組采用股骨近端內固定系統治療；OIF 為骨質疏松性粗隆間骨折

3.4 兩組老年OIF 患者術后不同時間骨折愈合情況比較 觀察組術后3、6 個月骨折愈合率較對照組顯著升高（P＜0.05）；兩組患者術后12 個月骨折愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3.5 兩組老年OIF 患者術后12 個月Harris 評分比較 兩組患者術后12 個月Harris 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3.6 兩組老年OIF 患者術后并發癥發生情況比較對照組術后出現肢體短縮1 例，骨折端移位1 例，鎖定螺釘斷裂2 例，術后并發癥發生率12.50%（4/32）；觀察組術后出現骨折周圍區骨吸收1 例，術后粗隆間骨折失穩+移位1 例，術后并發癥發生率6.06%（2/33）；兩組患者均于術后6～8 個月行翻修手術后獲得新的骨性愈合。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.22，P=0.64）。

表3 兩組老年OIF 患者術后不同時間骨折愈合情況的比較[例（%）]

4 討論

髓外、髓內固定系統均可適用于治療OIF 患者，但內固定系統的選擇需具備一定適應證和針對性[8-9]。股骨近端內固定系統是一種新型的內固定技術，其具有手術創傷小、固定牢固、防旋轉防切割性能好等多種優勢，因而廣泛應用于臨床[10]。因股骨近端內固定系統特殊的設計結構（股骨近端防旋刀片髓內釘設計、遠端可屈性設計）可預防應力集中，以免二次骨折的發生，在治療股骨粗隆間骨折方面發揮重要的作用，臨床療效確切[11]。但需要指出的是，雖股骨近端內固定系統的髓內固定對骨皮質和股骨近端血運的破壞較小，可早期促進骨折愈合，但存在一定風險，如可能會引起股骨頭外移、切割等[12]。本研究中，觀察組1 例患者術后出現粗隆間骨折失穩+移位，這雖與股骨頭切割并無密切關系，但因手術過程中發現大粗隆嚴重粉碎性骨折的患者可能容易出現骨折錯位和固定失穩的情況。

表4 兩組老年OIF 患者術后12 個月Harris 評分比較（分，±s）

表4 兩組老年OIF 患者術后12 個月Harris 評分比較（分，±s）

注：對照組采用股骨近端鎖定鋼板治療；觀察組采用股骨近端內固定系統治療；OIF 為骨質疏松性粗隆間骨折；Harris 為髖關節功能評分

本研究發現，與對照組比較，觀察組術中出血量明顯增多，手術時間明顯延長（P＜0.05）；而兩組患者術后引流量和功能鍛煉時間的比較，并無明顯差異（P＞0.05）。相比術前，各組患者術后L1-4 和健側髖部骨密度均顯著改善（P＜0.05），但兩組患者術前、術后骨密度的組間比較，并無明顯差異（P＞0.05）。分析其原因：兩組患者在術前進行腰椎和健側髖部的骨密度檢查，其平均T 值均較正常低，說明老年性粗隆間骨折與骨質疏松有關聯[6]。對于骨質疏松導致的粗隆間骨折，目前均采取手術治療，但手術后仍需進行骨質疏松的預防及治療，說明手術并不一定能夠直接改善患者的骨密度，而且手術早期由于手術等機械性刺激和缺乏運動還可出現骨吸收[13]。故手術治療方法對于骨密度的影響主要體現在手術對患者術后愈合快慢及后期功能鍛煉的影響上，兩種內固定具有良好的復位及固定作用，且對骨折端有良好的把持力，由于創傷小、復位穩定而促進骨折愈合，在一定程度上避免進一步的骨量丟失、延遲愈合及再骨折，臨床上也會使用抗骨質疏松藥物來鞏固這一效果[14]。

本研究觀察組術后3、6 個月骨折愈合率較對照組顯著升高（P＜0.05）。結果表明，與股骨近端鎖定鋼板相比，應用股骨近端內固定系統治療可促進老年OIF 患者早期骨性愈合。究其原因，股骨近端內固定系統從大轉子的頂端進針，堅強的髓內固定提供更好的穩定性；手術對周圍組織的創傷較小，保持骨折周圍組織的正常的生理功能，為骨折愈合提供更好的生物環境；螺旋刀片的應用使內固定對正常骨質的破壞盡可能地減少，減小骨質的丟失[15-16]。另外，鎖定鋼板內固定由于應力集中在接骨板，可能會出現主釘切出股骨、接骨板松動，甚至導致接骨板斷裂或形成髖內翻，穩定性相對較差[12，17]。而兩組患者術后12 個月骨折愈合率和Harris 評分比較，并無明顯差異（P＞0.05）。結果表明，股骨近端鎖定鋼板與股骨近端內固定系統兩種內固定系統在術后中期促進老年OIF 患者骨性愈合方面的效果相當。因此，對于老年OIF 患者而言，一期應用股骨近端內固定系統治療可獲得低創傷的解剖復位，有助于加快術后早期骨性愈合，降低內固定松動、斷裂、移位或二次骨折的發生率，與崔益華、散軍成等[18-19]研究一致。本研究中，兩組患者術后并發癥發生率無明顯差異（P＞0.05），且兩組發生并發癥的患者均于翻修手術后獲得新的骨性愈合。

綜上所述，相比股骨近端鎖定鋼板，老年OIF 患者應用股骨近端內固定系統治療可促進早期骨性愈合，提高內固定的穩定性，但手術時間較長，術中出血量較多，因此臨床中應根據具體情況選擇合適的術式以更好地提升治療效果。