取消耗材加成后廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異分析

張芳芳 田晉瑩 夏 鋒 廖瑞斌

廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院，廣州，510006

2018年6月28日，廣東省人民政府印發(fā)了《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)方案》(粵府〔2018〕52號(hào))，要求2018年底以前全省全面取消醫(yī)用耗材加成，減少的合理收入全部通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償。2019年3月10日，廣東省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策落實(shí)的通知》(粵府辦〔2019〕7號(hào))，要求在2019年10月底以前制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作指南。現(xiàn)有研究主要分析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整的調(diào)整機(jī)制，以及對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)影響等[1-3]，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異及具體調(diào)整情況的文獻(xiàn)相對(duì)缺乏。本文采用描述性統(tǒng)計(jì)分析取消耗材加成后各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異，并運(yùn)用泰爾指數(shù)選出廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在差異的主要項(xiàng)目及地區(qū)，針對(duì)廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分析，為該省乃至全國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域動(dòng)態(tài)調(diào)整提供建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省2個(gè)副省級(jí)城市、19個(gè)地級(jí)市的發(fā)改委官網(wǎng)2018年11-12月及2019年1月發(fā)布的《關(guān)于公開(kāi)征求調(diào)整公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公告》、《公立醫(yī)院全面取消醫(yī)用耗材加成 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施方案》等文件，并根據(jù)廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于實(shí)施<廣東省定價(jià)目錄(2015年版)>有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的通知》(粵發(fā)改價(jià)格〔2015〕807號(hào))的醫(yī)療服務(wù)編碼進(jìn)行匯總，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為4大類，即綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類，再根據(jù)廣東省統(tǒng)計(jì)局地區(qū)分組方法，將廣東省分為珠三角、東翼、西翼和山區(qū)4個(gè)地區(qū)[4]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

①運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)選出調(diào)整后每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的最高價(jià)及最低價(jià)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)地級(jí)市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格最高及最低的項(xiàng)目數(shù)，分析每大類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異，其中價(jià)格差為：(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目最高價(jià)—最低價(jià))/最低價(jià)*100%。②運(yùn)用泰爾指數(shù)分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異性，其中泰爾指數(shù)越小說(shuō)明差異越小[5]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體差異分析

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目因取消耗材加成進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后廣東省21個(gè)城市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在差異。其中汕尾市和清遠(yuǎn)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最高，最低項(xiàng)目總數(shù)相對(duì)最多，共1900多項(xiàng)；但兩者情況相反，汕尾市的最低價(jià)項(xiàng)目數(shù)最多，清遠(yuǎn)市則最高價(jià)項(xiàng)目數(shù)最多，可見(jiàn)21個(gè)城市中，汕尾市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍偏低，清遠(yuǎn)市則普遍偏高。從地區(qū)來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目最高價(jià)主要集中在珠三角和山區(qū)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目最低價(jià)主要集中在東翼。

從項(xiàng)目分類來(lái)看，超過(guò)83%醫(yī)技診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差小于50%，綜合醫(yī)療服務(wù)類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差主要集中在50%-100%，分別占該類項(xiàng)目的39.26%、46.97%、73.96%。此外，綜合醫(yī)療服務(wù)類總項(xiàng)目數(shù)雖最少，但價(jià)格差位于300%以上的項(xiàng)目最多，有20項(xiàng)，且價(jià)格差100%以上、200%以上的項(xiàng)目數(shù)比例均超過(guò)其他3類，其中54.07%的項(xiàng)目?jī)r(jià)格差超過(guò)1倍。總的來(lái)看，綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異最大，醫(yī)技診療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異最小。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 廣東省地級(jí)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最高價(jià)及最低價(jià)項(xiàng)目數(shù)情況

表1 4大類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差

2.2 泰爾指數(shù)分析

由圖2-圖3可知，綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目泰爾指數(shù)在4個(gè)地區(qū)、地區(qū)內(nèi)部、全省均大于0.01，且普遍高于其他3大類項(xiàng)目，說(shuō)明綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目在各地區(qū)的價(jià)格差異最大，與描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同。此外，地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率超過(guò)76%，調(diào)整后廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異主要來(lái)自地區(qū)內(nèi)部。從4個(gè)地區(qū)來(lái)看，珠三角地區(qū)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率基本最高，西翼和東翼地區(qū)相對(duì)較低，因此珠三角地區(qū)內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異相對(duì)最大。

2.3 差異最大項(xiàng)目分析

綜合描述性統(tǒng)計(jì)和泰爾指數(shù)結(jié)果可知，此次調(diào)整后，廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異最大者為珠三角地區(qū)的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目，從而對(duì)該地區(qū)該類項(xiàng)目做進(jìn)一步分析。該地區(qū)134項(xiàng)綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異情況如表2所示，其中54項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)在珠三角地區(qū)價(jià)格差異位于50%-100%之間，全省則有53項(xiàng)位于該區(qū)間，兩者綜合醫(yī)療服務(wù)類差異情況總體相似。此外，134項(xiàng)項(xiàng)目中，有111項(xiàng)的地區(qū)最高價(jià)為全省最高價(jià)，18項(xiàng)地區(qū)最低價(jià)為全省最低價(jià)，珠三角地區(qū)綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格相對(duì)偏高。

圖2 廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格泰爾指數(shù)

圖3 泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率(%)

表2 廣東省珠三角地區(qū)綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差情況

為明確珠三角地區(qū)差異最大的具體綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目，篩選出價(jià)格差大于200%的項(xiàng)目如表3所示。該條件下共有17項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，包含3項(xiàng)一般醫(yī)療服務(wù)類、10項(xiàng)一般檢查治療類、4項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健項(xiàng)目，其中Ⅲ級(jí)護(hù)理價(jià)格差超過(guò)5倍，住院診查費(fèi)、中小搶救、家庭病床建床費(fèi)價(jià)格差距4倍。在同地區(qū)物價(jià)水平、醫(yī)療水平相近的情況下，其價(jià)格存在調(diào)整空間。

3 討論

3.1 取消耗材加成后，廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及定價(jià)項(xiàng)目數(shù)均存在差異

改革后，除醫(yī)技診療類項(xiàng)目，其余3大類項(xiàng)目中有超過(guò)80%的項(xiàng)目?jī)r(jià)格差大于50%，表明廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確實(shí)存在差異。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理中，不僅要對(duì)于各個(gè)地方價(jià)格水平縱向變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，控制其增長(zhǎng)速度；同時(shí)，橫向的價(jià)格水平差異也需及時(shí)調(diào)整，使之保持在合理的差價(jià)水平[6]。廣東省近幾年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整的主要目的為補(bǔ)償醫(yī)院因取消藥品、耗材加成而減少的收入，對(duì)價(jià)格差異考量還較少。結(jié)果顯示，廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異主要來(lái)自地區(qū)內(nèi)部而不是醫(yī)療水平差距較大的地區(qū)間，需控制地區(qū)內(nèi)的差異范圍。因此，政府在對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程中除考慮醫(yī)院補(bǔ)償情況外，也要避免價(jià)格差異過(guò)大。

表3 珠三角地區(qū)價(jià)格差大于200%項(xiàng)目具體情況

此外，各城市已定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)也存在差異。調(diào)整后，廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)定價(jià)的全省共有4280項(xiàng)，而中山、汕頭、湛江分別只有3346、2525、644項(xiàng)，這不利于異地醫(yī)保結(jié)算。為規(guī)范收費(fèi)行為及方便省內(nèi)異地結(jié)算，福建省醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于重新公布福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及有關(guān)問(wèn)題的通知》(閩醫(yī)保〔2019〕5號(hào))，要求2019年4月15日前各地級(jí)同一執(zhí)行新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。廣東省可借鑒福建省全省各地市統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的措施。

3.2 珠三角地區(qū)綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異顯著

由泰爾指數(shù)結(jié)果可見(jiàn)，珠三角地區(qū)綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目的價(jià)格差異最為明顯，且綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目大多屬于技術(shù)性勞務(wù)項(xiàng)目[7]，價(jià)格差異明顯會(huì)讓同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員由于勞務(wù)付出未得到同等回報(bào)而降低工作積極性。此外，珠三角地區(qū)有82.84%的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格為全省最高價(jià)，這與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平高于其他地區(qū)有關(guān)，劉寶也持相似觀點(diǎn)[8]。但查詢北京市發(fā)展和改革委員會(huì)官網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格發(fā)現(xiàn)，北京的Ⅲ級(jí)護(hù)理、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿項(xiàng)目的價(jià)格分別為20元、3.1元、17元，均低于珠三角地區(qū)的最高價(jià)；且顧善清比較13個(gè)省市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，發(fā)現(xiàn)廣東省平均價(jià)格最高[6]，可見(jiàn)廣東省部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定可能過(guò)高。

3.3 廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類層級(jí)較少，難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值

福建省新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目將普通門診診查費(fèi)根據(jù)醫(yī)師級(jí)別和兒童年齡進(jìn)行細(xì)分，共分為8項(xiàng)；北京市的體格檢查費(fèi)廢止前，不同學(xué)齡段的體檢費(fèi)也細(xì)分成不同項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。而廣東省珠三角地區(qū)普通門診診查費(fèi)和學(xué)齡前兒童、高校及中小學(xué)學(xué)生體檢僅為兩項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，分類相對(duì)不夠細(xì)致，且價(jià)格差超過(guò)200%。黎東生指出醫(yī)務(wù)人員的薪酬大部分是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格來(lái)體現(xiàn)的，而醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格必須要充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格要考慮人工成本、復(fù)雜勞動(dòng)程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素[9]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類越細(xì)，越能區(qū)分并體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，可見(jiàn)廣東省醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)相對(duì)較差，翁一冰指出廣東省直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的勞務(wù)性收入較低[10],因此應(yīng)增加廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目層級(jí)分類。

4 建議

4.1 將珠三角地區(qū)作為調(diào)整試點(diǎn)，逐步形成同地區(qū)協(xié)商共調(diào)機(jī)制

珠三角地區(qū)的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異大，但項(xiàng)目數(shù)最少，調(diào)整周期短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此可先將該類項(xiàng)目作為調(diào)整試點(diǎn)。①珠三角地區(qū)各市明確價(jià)格合理的調(diào)整空間，再借助行業(yè)協(xié)會(huì)平臺(tái)進(jìn)行協(xié)商，分析最高價(jià)制定的合理性，確定合理的價(jià)格差異區(qū)間。②在今后調(diào)整過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示前，各地市應(yīng)進(jìn)行互聯(lián)互通，當(dāng)價(jià)格超過(guò)該區(qū)間時(shí)，應(yīng)進(jìn)行上調(diào)或下調(diào)，從而形成同一地區(qū)協(xié)商共調(diào)機(jī)制。

4.2 增加現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的層級(jí)分類，縮小同級(jí)別項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異

借鑒福建、北京的辦法，對(duì)診查費(fèi)和體檢費(fèi)進(jìn)行項(xiàng)目的層級(jí)分類。例如，門診診查費(fèi)增加兒科和醫(yī)師職稱分類，不同醫(yī)師間價(jià)格層級(jí)分明，同級(jí)別醫(yī)師兒科價(jià)格相對(duì)較高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，提高其工作滿意度[9]；而體檢主要為檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，根據(jù)學(xué)齡段分級(jí)，各地市同年齡段價(jià)格應(yīng)該一致。