基于博弈論的醫保支付方式最優選擇研究

賈 瓊 許 豐 吳海波

1江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌，330004；2南方醫科大學南方醫院，廣州，510515

醫保支付方式改革是深化醫改的重要環節，也是調節醫療服務供方行為的重要杠桿。2017年，國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)中明確指出，目前我國醫保支付對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導和制約作用尚未得到有效發揮，致使醫療費用支出逐年上漲，醫?；鸾Y余逐年下降，國家財政負擔逐年加重。面對日益沉重的醫保支付壓力，對醫保支付方式進行改革并選擇最佳的支付方式已成為我國控制醫療費用以及提高社會福利水平的必然選擇。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以醫療機構、患者和醫保機構為研究對象，構建三方動態博弈模型。以預付制、后付制和混合制3種醫保支付方式為基礎，分別探究醫療機構、患者和醫保機構的應對策略，并對醫療服務供方的效用函數變化情況進行深入分析，從而探尋引導并制約醫療服務供方診療行為的最優醫保支付方式。

1.2 研究方法

本研究采用博弈模型分析方法，對預付制、后付制和混合制3種醫保支付方式各自的優缺點、適用條件和內在邏輯關系等方面進行歸納與總結。動態博弈模型主要包括模型四要素、模型參數、模型假定、目標函數和最優解5部分。

2 結果

2.1 模型四要素

2.1.1 博弈方(players)。 主要包括醫療機構、患者和醫保機構。其中，醫療機構和醫保機構是該模型的長期博弈方，而患者則是一次診療行為的短期博弈方。

2.1.2 博弈策略(strategies)?；颊哂小敖邮苤委煛焙汀熬芙^治療”2種策略選擇；醫保機構有“預付制支付”、“后付制支付”和“混合制支付”3種策略選擇；醫療機構有“診療不足”、“過度診療”和“誠實診療”3種策略選擇?；颊吆歪t保機構可能會面臨醫療機構的逆向選擇和道德風險策略行為。其中，逆向選擇策略行為表現在醫療機構轉診或推諉重癥患者以獲取更大利益，即“診療不足”策略；而道德風險策略行為表現在醫療機構誘導患者接受不必要的診療服務以獲取更大利益，即“過度診療”策略；同時，醫療機構也具有提供高質量、低成本診療服務的“誠實診療”策略。

2.1.3 博弈次序(orders)。首先，醫保機構與定點醫療機構確定診療價格；其次，一次診療行為的患者在不知病情嚴重程度的情況下前去就醫，醫療機構對疾病進行診斷并告知患者；再次，患者選擇是否接受治療，若拒絕治療，則博弈結束；若接受治療，則醫療機構可選擇對患者采取“診療不足”、“過度診療”或“誠實診療”策略；最后，患者和醫保機構根據固定的共付率向醫療機構支付費用。

2.1.4 博弈得益(payoffs)。該模型通過分析目標函數來梳理各博弈方得益，以效用作為量化得益的結果。

2.2 模型參數

2.3 模型假定

假定此博弈模型中的博弈三方均為“理性經濟人”，即三者的決策和行為均是以自身利益最大化為根本目的；假定模型中診療服務質量q和患者人數n之間相互獨立，即診療過程中服務質量不受患者人數影響；假定是外生的制度變量，由國家醫療保障部門決定，不作為患者效用函數的內生變量考慮；假定醫療機構和醫生之間是傳統的委托-代理關系，二者為一致行動者?；谖写砝碚摚t療機構的管理者負責為醫生提供配套的醫療服務資源，患者從醫生處購買醫療服務，醫生利用醫療機構資源給予患者相應的診療服務，并假設在信息不對稱條件下醫生能夠代替醫療機構獨立做出效用最大化的診療決策。

2.4 目標函數

2.4.1 患者的目標函數U患。假定U患(Y，q，n)是患者的效用，且U患(Y，q，n)是關于Y、q和n的嚴格凹函數。其中，Y=y-Pi。

2.4.2 醫療機構的目標函數U供方。假定U供方是醫療機構的效用，且U供方是醫療機構的保留效用。醫療機構是診療服務的提供方，在醫療費用自付比例固定的情況下，患者是診療服務的部分購買方，那么在醫療機構的目標函數中應將患者的利益納入考慮，患者效用對醫療機構目標函數的影響取決于醫療機構對患者的重視程度。本文假定醫療機構對患者的重視程度為，0≤1，則醫療機構的目標函數為：

U供方PiCi[FV(q，e，n)]U患(Y，q，n)

2.4.3 醫保機構的目標函數U醫保。假定U醫保是醫保機構的效用，本文是從國家醫療保障部門的視角出發來研究醫保支付方式，醫保機構的目標函數包括了醫療機構和患者的利益，并假定醫療保障部門對醫療機構和患者的重視程度相同，則醫保機構的目標函數為：

U醫保U患(Y，q，n)U供方-(1)Ci

2.5 最優解

整理醫療機構、患者以及醫保機構三方的目標函數后，可將醫保機構的目標函數化為：

要使目標函數最大，必有醫療機構的效用≥醫療機構的保留效用，假定U供方=U供方，代入上式，并由一階條件可得：

由上述公式可得{Y，q，e，n}為最優均衡解，是任何一種支付方式參考的標準。

2.5.1 “預付制支付”策略。若醫保機構采取“預付制支付”策略，則P1P2P3，C1C2C3，代入醫療機構的目標函數并由一階條件可得：

2.5.2 “后付制支付”策略。若醫保機構采取基于成本的“后付制支付”策略，此時醫療機構無任何激勵降低成本，e趨近于0，則P1≠P2≠P3，C1≠C2≠C3，CiFV(q，e，n)，代入醫療機構的目標函數，并由一階條件可得：

2.5.3 “混合制支付”策略。若醫保機構采取“混合制支付”策略，則Cia[FV(q，e，n)]，其中01，代入醫療機構的目標函數并由一階條件可得：

通過上述分析可知，預付制具有控制醫療費用支出的優勢，但易導致醫療機構提供質量較差的診療服務，損害患者利益；后付制具有保障醫療服務質量的優勢，但易導致醫療機構提供質量過高的診療服務，造成資源浪費；混合制既能控制醫療費用,又能保障醫療服務質量，是相對最優的醫保支付方式。

3 討論

3.1 預付制易導致“診療不足”策略

由于醫療補償費用Ci預先設定，醫療機構無論以何種方式增大Pi，U供方始終無法達到最大值。此時，醫療機構很可能會采取“診療不足”策略，通過誘導患者采用自費形式的診療方案、轉診或推諉重癥患者等方式來達到自身利益最大化，盡可能降低Pi使U供方接近最大值，將醫療服務過程中的經濟和質量風險轉嫁給患者，導致患者的自付比例不但沒有減小反而增大，大大降低了醫療服務質量，極易引發醫患雙方矛盾。但此時醫療機構的經濟收入無法通過提高增量的方式來滿足，這就促使醫療機構由單一的醫療服務提供方轉變為兼顧醫療費用管理方的雙重角色，強化了費用意識和成本核算意識。倘若醫療保障水平足夠高，患者的自付比例足夠低，則預付制控費作用明顯，目前我國城鎮職工的醫保報銷比例遠高于城鄉居民，采用以預付制為主的混合支付方式較為合適。

3.2 后付制易導致“過度診療”策略

3.3 混合制可以促進“誠實診療”策略

由于混合支付方式中一部分為固定的醫療補償費用a，與實際醫療費用Pi無關，相當于預付制；另一部分為醫保機構按照實際醫療費用Pi的一定比例給予醫療機構的補償費用[FV(q，e，n)]，相當于后付制。因此，醫療機構承擔了部分醫療服務成本FV(q，e，n)，其自身降低成本的努力水平e較大，通過改變診療服務質量q與降低成本的努力水平e可以使U供方達到最大值。此時，醫療機構很可能會采取“誠實診療”策略，在激勵約束相容機制的驅動下，通過提供高質量、低成本的診療服務來達到自身利益最大化，盡可能降低Pi并提高e使U供方達到最大值，尋求成本控制和質量管理之間的平衡。此時，醫療機構降低成本的努力水平e雖低于最優水平，但仍可產生相對次優的社會福利水平，使醫療服務過程中的經濟、成本與質量風險由醫療機構、醫保機構和患者三方共擔，醫療機構提高自身經濟效益的同時能夠兼顧醫療成本與服務質量。同時，單一醫保支付方式之間的相互配合可以消除負面效應而保留其綜合優勢，混合制通過影響醫療服務供方的診療行為，激勵其提供高質量且服務價格合理的診療服務，能夠規避預付制損害患者利益和后付制浪費醫療資源的雙重問題。

4 結論

我國在新醫改中明確提出醫保支付方式的改革方向是以預付制為主的混合支付方式，由此帶來的預付制和后付制的比例分配、醫保支付的具體混合方式等問題亟待解決。例如，針對有些病種，不同的診療方式其醫療費用隨疾病的嚴重程度變化較小，采用預付制較合適；而針對有些病種，不同的診療方式其醫療費用隨疾病的嚴重程度變化較大，采用后付制較合適，故可以考慮對于醫療費用較高且隨疾病嚴重程度變化較小的診療服務采用預付制以避免資源浪費，對于醫療費用較低且隨疾病嚴重程度變化較大的診療服務采用后付制以保障服務質量，從而達到醫療資源、診療服務與醫保費用高效融合的目的。同時，隨著我國的醫療保障水平逐漸提高，患者的自付比例逐漸降低，政府部門應加快醫保支付方式改革，推廣并完善以預付制為主的混合支付方式，逐步提高混合支付方式中的預付比例，有利于保障參保人員的基本醫療權益并推動醫保制度的長期可持續發展。