IMA和BNP濃度水平變化對心臟瓣膜置換患者預后情況評估

王正飛，張向立，劉春明，李少珂

（鄭州市第七人民醫院心臟外科，河南 鄭州 450000）

心臟瓣膜病(Valvular heart disease)是指多種原因引起的心臟瓣膜解剖結構的異常,造成瓣膜功能出現異常,表現為關閉不全和瓣膜急慢性狹窄，從而導致一系列的臨床癥候群。心臟瓣膜病的病史一般較長，隨著疾病的發展，多需要外科手術進行干預。盡管隨著診療技術的改進、圍手術期管理的加強,心臟瓣膜病的并發癥及致死率仍然較高,圍手術期對患者預后的評估多采用影像學指標，而相關的生化指標研究較少[1,2]。已知，缺血修飾白蛋白（IMA）是近年發現的一種新型的心肌缺血標志物，能較早地反映心肌缺血；心肌缺血缺氧可誘導腦鈉肽（BNP）的裂解產物N末端腦鈉肽前體水平明顯增高,是判斷室心功能不全程度的敏感指標[1,2]。因此，本研究選取IMA和BNP作為監測指標，旨在探討IMA和BNP濃度水平變化對心臟瓣膜置換患者預后情況影響，現報告如下。

l資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2016年01月至2018年05月收治的瓣膜置換患者106例作為研究對象，據患者病情的嚴重程度分為觀察組（45例）和對照組(61例)，45例觀察組為嚴重瓣膜病患者，其中男20例，女25例；年齡在40～75歲之間，平均年齡（54.3±4.6）歲；主動脈瓣病變 15例（其中狹窄8例，關閉不全7例），二尖瓣病變20例（狹窄12例，關閉不全8例），二尖瓣聯合主動脈瓣病變10例，61例對照組為一般瓣膜病患者,其中男30例，女31例;年齡在39～72歲之間,平均年齡 （53.9±4.8）歲；主動脈瓣病變21例（狹窄10例，關閉不全11例），二尖瓣病變25例（狹窄13例,關閉不全12例），二尖瓣聯合主動脈瓣病變15例。嚴重瓣膜病的診斷標準（符合以下條件2項者）：⑴心功能Ⅳ者；⑵年齡≥75歲者；⑶心胸比≥0.7者；⑷左心室舒張末期內徑（LVEDD）≥70mm,且 EF≤40%者；⑸需要急診手術者；⑹合并多器官功能損傷者；⑺合并心臟惡液質者。一般瓣膜病患者均不具有以上特點。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽定知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉，手術操作采用胸骨正中切口，牽開器牽開胸骨并嚴密止血，切開心包的同時進行肝素化,手術應用低溫體外循環（23℃～30℃）,采用右房單房管插管和升主動脈插管建立體外循環,灌注高鉀冷晶體心臟停跳液保護心肌（高鉀含鎂濃度均為20mmol/L）,應用轉子泵及膜式肺。根據患者不同的病變，實施不同的手術操作,心內操作結束后以正常含鉀量的溫血灌注至復跳，術畢給予魚精蛋白拮抗肝素。術后轉入重癥監護病房監護治療。

本研究IMA濃度變化通過檢測ACB值來間接反映。ACB越低，IMA越高兩者呈反比關系。ACB值的測定通過HITACHI-7170A全自動生化分析儀(日本日立公司)完成,由上海精密科學儀器有限公司提供722分光光度計，建立ACB的校準曲線，ACB=(△吸光度A空白-△吸光度A樣品)/(A空白-△標準)×標準濃度。ACB的測定嚴格按照操作流程，在我院檢驗科獨立完成。分別于術前、術后1h、術后6h、術后12h、術后24h等不同時間點對血清中ACB濃度水平進行監測。

本研究BNP濃度測定采用免疫熒光分析法（雅培AXSYM檢測儀）檢測血漿BNP濃度，嚴格按照AXSYM B型腦鈉肽(BNP)試劑盒操作流程進行操作。動態監測兩組患者術前、術后1d、術后3d、術后6d、術后9d等不同時間點血清中BNP濃度水平的變化。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間差異顯著性檢驗采用單因素方差分析。采用spearman秩相關的非參數統計方法分析進行相關性分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期不同時間點兩組血清ACB濃度的變化 動態監測兩組患者在術前、術后1h、術后6h、術后12h、術后24h等不同時間點血清中ACB濃度水平的變化，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 圍手術期不同時間點兩組血清BNP濃度的變化 動態監測兩組患者在術前、術后1d、術后3d、術后6d、術后9d等不同時間點血清中BNP濃度水平的變化，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 觀察組血清ACB濃度和BNP濃度峰值的相關性分析 觀察組血清ACB濃度和BNP濃度峰值的相關性分析進行spearman秩相關的非參數統計方法分析，結果顯示，ACB濃度和BNP濃度峰值呈負相關（r=－0.8625），見圖 1。

圖1 觀察組血清ACB濃度和BNP濃度峰值的相關性分析

3 討論

心瓣膜疾病是最常見的心臟疾病,隨著心臟外科的不斷發展,瓣膜置換術是治療瓣膜疾病最有效的方法。隨著我國老齡化的到來，心瓣膜疾病的發生率會逐年增多,受患者當地醫療的水平限制或家庭經濟因素影響,患者就診時往往發展到相當嚴重的地步,盡管采取了積極合理的圍手術期處理措施,重癥心臟瓣膜病術后并發癥及死亡率仍處于高位[3,4]。如何早期發現心肌損傷，盡早采取有力的措施，直接關系著手術后的療效。臨床上常采用監測肌酸磷酸激酶同工及酶肌鈣蛋白I的變化，但在心肌損傷的早期診斷方面存在不足之處。為此，本研究選取缺血修飾白蛋白（IMA）和腦鈉肽（BNP）積極探討瓣膜置換術后圍手術期的變化,為早期判斷心肌損傷提供理論依據。

表1 觀察組和對照組血清中ACB濃度變化的比較（x±s，U/ml）

表2 觀察組和對照組血清中BNP濃度變化的比較（x±s，ng/l）

已知缺血修飾白蛋白（IMA）含17個二硫鍵，由585個氨基酸殘基組成，在發生缺血組織內，由血漿白蛋白發生結構的變化而形成[5-7]。在心肌缺血發生數分鐘內即可在血液循環中檢測到,早期檢測血清中缺血修飾白蛋白濃度變化,可以盡早發現心肌損傷[8,9]；腦鈉肽(BNP)是一種肽類激素，主要由心室合成分泌，由32個氨基酸殘基組成，其生理作用包括改善心肌重構、擴張血管、利鈉利尿，降低心臟能量消耗，減慢心肌肥厚[10,11]。

本研究通過監測ACB值來間接反映IMA的水平,兩者呈反比關系，通過對兩組患者術前、術后1h、術后 6h、術后 12h、術后 24h等不同時間點血清中ACB濃度水平的變化,結果顯示，術后6hACB水平最低，即IMA達到最高水平。ACB水平越低，提示心肌損傷越嚴重。與相關研究結果一致[12,13]。本研究通過對兩組患者術前、術后1d、術后3d、術后6d、術后9d等不同時間點血清中BNP濃度水平的變化進行監測,其中術后3d，BNP濃度達到最大值,重癥瓣膜病患者的水平明顯高于對照組,結果顯示BNP是心功能惡化的有效預測指標,動態監測BNP濃度的變化,可盡早幫助臨床醫生制定更加合理的圍手術期治療方案，盡早實施干預，最大限度降低術后并發癥的發生率，改善患者預后[14,15]。本研究進一步顯示，血清ACB和BNP呈負相關，亦即IMA和BNP呈正相關，在不同窗口期，提示兩者水平越高，提示患者預后越差。早期評估心瓣膜置換術后心肌損傷程度，盡早采取積極有效的心肌保護措施,是心瓣膜置換術后重要的環節。充分了解IMA和BNP窗口期變化規律,對預測心瓣膜置換術后預后具有積極的臨床意義。