單側椎弓根螺釘內固定聯合經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病

王 翀，邢海林，謝盼盼，蘭樹華

浙江省麗水市中心醫院骨科，麗水 323000

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見疾病，椎間融合術是常用的手術方法。經椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF）最早由Harms 等[1］報道，隨后雙側椎弓根螺釘內固定聯合TLIF 廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療。20 世紀90 年代開始，部分學者嘗試采用單側內固定以減少手術創傷、降低內固定應力及醫療費用[2-3］，臨床研究已證實單側內固定具有術中出血少、手術時間短、手術操作簡易、創傷相對少等優點[4-5］。然而，上述研究主要側重于中短期治療結果，10 年以上長期療效報道較少。本研究回顧性分析2005 年3 月—2007 年10 月本院采用單側椎弓根螺釘內固定聯合TLIF 治療的38 例腰椎退行性疾病患者資料，探討其長期（＞ 10 年）療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005 年3 月—2007 年10 月，本院采用單側椎弓根螺釘內固定聯合TLIF 治療腰椎退行性疾病患者38 例，均有＞10 年的隨訪資料。其中男21 例，女17 例；年齡34 ～ 68 歲，平均52 歲。患者術前伴有不同程度腰痛、單側肢體痛及肢體感覺異常，其中腰椎椎間盤極外側突出7 例，后外側突出11 例，輕度腰椎滑移不穩8 例，腰椎椎間盤突出伴椎管狹窄9 例，腰椎椎間盤突出髓核摘除術后復發3 例。病變節段L3/L48 例，L4/L518 例，L5/S112 例，均為單節段病變。患者術前有腰痛、臀部或單側下肢放射痛34例，無二便功能異常患者。所有病例均經＞ 3 個月規范非手術治療無效，排除脊柱腫瘤、感染、嚴重骨質疏松癥患者。

1.2 手術方法

患者采用全身麻醉，取俯臥位，術前通過C 形臂X線機定位融合節段上下椎弓根并做標記。在癥狀側后正中線旁做長約3 cm的縱行手術切口，于多裂肌與最長肌之間鈍性分離至手術節段，在C形臂X線機透視下置入椎弓根螺釘，切除手術節段部分椎管、黃韌帶及關節突關節，打開神經根管，牽開硬膜囊和神經根，對椎管、側隱窩狹窄及椎間盤突出者充分減壓，同時對神經根加以保護。切除椎間盤及軟骨終板，取適量術中切除的碎骨填充于椎間隙前1/3并斜行置入合適大小融合器1枚，通過C形臂X線機透視確認融合器位置。最后安裝連接桿，加壓固定，創口放置引流管1根，逐層縫合創口。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素24 ～ 48 h，應用甘露醇和糖皮質激素2 ～ 3 d。術后24 ～ 36 h 拔除引流管。術后1 周開始背肌和直腿抬高訓練，3 個月后恢復正常活動。

1.4 觀察指標

所有患者術后定期門診復查。記錄手術時間、術中出血量、住院時間、術中及術后并發癥。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[6］、日本骨科學會（JOA）評分[7］和Oswestry 功能障礙指數（ODI）[8］評估臨床療效。JOA評分改善率≥60%為顯效，＞ 25%且＜ 60%為有效，≤25%為無效[9］。在腰椎X 線片上測量手術節段椎間Cobb 角，椎間隙腹側、背側高度，椎間隙手術側及對側高度，通過CT 檢查判斷椎間是否融合[10］。在末次隨訪中，所有患者均接受MRI 檢查，觀察椎管內結構、手術區域椎旁肌和相鄰節段椎間盤信號，進一步確定相鄰節段是否發生退行性變。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以s 表示，采用配對t 檢驗對手術前后臨床療效評分進行比較；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

38 例患者均順利完成手術。手術時間為90 ～ 170 min，平均120 min；術中出血量為150 ～ 250 mL，平均200 mL；住院時間為10 ～ 14 d，平均12 d。手術過程中未發生手術并發癥。所有患者隨訪10 ～ 12年，平均11.3年。1例患者術后患側大腿放射性疼痛緩解不明顯，考慮術中牽拉神經根，用脫水劑、激素及神經營養劑治療后癥狀消失。末次隨訪時所有患者VAS評分、JOA評分及ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）；JOA 評分改善率≥60%的患者共31例，顯效率為81.6%（31/38）。

表1 手術前后臨床療效評分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

表1 手術前后臨床療效評分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

注:*與術前比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

所有患者術后3 個月手術節段手術側椎間隙高度、對側高度、腹側高度、背側高度及手術節段椎間Cobb 角均較術前改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時椎間隙高度及手術節段椎間Cobb 角與術后3 個月相比下降，但較術前仍明顯提高，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時未發現繼發性脊柱側凸，無螺釘松動、斷裂現象，無融合器移位。

根據患者腰椎X 線及CT 檢查，36 例患者的病變節段上下2 個骨面均融合，2 例患者上骨面出現硬化帶透光帶，總融合率為94.7%（36/38）。MRI 示相鄰節段椎間盤信號與術前比較明顯改變有12 例，相鄰節段椎間盤退行性變發生率為31.6%（12/38），主要表現為MRI T2WI 椎間盤信號降低，椎間隙寬窄不等或高度下降，椎間盤膨出或突出，關節突關節退行性變等。末次隨訪時MRI 示手術區域椎旁肌未見明顯纖維化改變。典型病例影像學資料見圖1。

表2 手術前后影像學指標Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

表2 手術前后影像學指標Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

注:*與術前比較，P ＜ 0.05；△與術后3 個月比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△ P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

傳統TLIF 采用雙側內固定，生物力學研究顯示，雙側內固定在抗軸向旋轉和側曲方面較單側穩定[11-13］。然而，一些研究[14-16］表明，過度堅固的固定可引起融合節段的應力遮擋，導致相鄰節段退行性變加速，也可出現相應椎體的骨質疏松和植骨吸收。目前，生物力學上對椎間融合所需的內固定強度仍存爭議，Chen 等[17］通過體外生物力學研究認為，單側椎弓根螺釘內固定結合單枚融合器與完整標本提供的生物力學穩定性無顯著差異。許多臨床研究[18-20］顯示，單側內固定可減少手術時間及出血量，降低置入物成本，而臨床療效及融合率與雙側內固定無顯著差異。本組患者術后經過＞10 年的隨訪（平均11.3 年），VAS 評分、JOA 評分及ODI 在末次隨訪時均改善，顯效率為81.6%，表明單側內固定聯合TLIF 治療腰椎退行性疾病可取得滿意臨床療效。影像學測量指標表明，術后椎間隙高度及手術節段Cobb角均明顯高于術前，末次隨訪時椎間隙高度及手術節段椎間Cobb 角與術后3 個月相比有所下降，但仍高于術前，而且患者未出現相應的臨床癥狀及脊柱局部結構的不穩。因此，認為單側內固定聯合TLIF 能改善椎間隙高度及手術節段Cobb角，而末次隨訪時椎間隙高度及手術節段Cobb 角的降低不能排除是自然退行性變的結果。

傳統開放TLIF 常聯合雙側內固定，需要廣泛剝離椎旁肌，損傷椎旁肌的供應血管及其支配的神經，導致椎旁肌水腫、變性和瘢痕形成，發生腰椎術后綜合征風險增大[20］。本研究組患者采用后中線旁開小切口，經肌間隙入路行TLIF，術中最大程度地保護了椎旁肌，通過普通拉鉤牽拉在透視下即可完成椎弓根螺釘內固定的操作，無需使用各種復雜器械。由于不行椎旁肌剝離，末次隨訪時MRI 觀察手術區域未出現明顯的椎旁肌纖維化，患者也未出現相應的臨床癥狀。

雖然雙側內固定能增加脊柱穩定性、保證融合率，但單側內固定保留對側正常解剖結構，最大程度維護了脊柱的穩定性。Choi 等[21］和Zhang 等[22］的研究顯示，單側內固定術后脊柱側凸發生率增加，本組患者總融合率為94.7%，有2例病變節段一側骨面未融合，但末次隨訪時無明顯癥狀，未發生脊柱側凸。

有研究發現，單側內固定結合PLIF的鄰近節段退行性疾病的發生率低于雙側內固定[23］。但有研究認為，引起單側內固定和雙側內固定鄰近節段退行性變發生率低的原因可能是隨訪時間不夠長[19］。本研究組患者末次隨訪時MRI示相鄰節段椎間盤信號與術前比較明顯改變的有12 例，發生率為31.6%，多數患者并未出現相應的臨床癥狀。

本研究發現，單側椎弓根螺釘內固定聯合TLIF治療腰椎退行性疾病手術創傷小，療效顯著，但必須掌握手術適應證。單側椎弓根內固定的手術適應證與傳統開放TLIF 相似，不適用于以下患者。①巨大的中央型椎間盤突出伴鈣化；②雙側癥狀患者；③需融合節段＞ 2 個；④非手術側解剖結構不完整；⑤小關節不完整、峽部裂、真性滑移等。

本研究的不足之處:①未比較單側內固定與雙側內固定之間的長期臨床療效是否有差異；②未排除因年齡增長而帶來的脊柱自然退行性變因素的影響；③樣本量較小。由單側內固定及雙側內固定帶來的鄰近節段退行性變等問題還需多中心大樣本長期隨訪的隨機對照研究來進一步證實。