關于我院門急診藥房處方點評結果分析

繆 紅

（江蘇省南通市婦幼保健院藥事科，江蘇 南通 226018）

處方點評是醫院門診處方質量管理的常用手段，是醫療質量持續改進的重要組成部分，是促進藥物臨床合理應用的重要方式[1]。2019年國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》再次強調了處方點評工作的重要性，并將其列為評價醫療質量合理用藥的指標之一[2]。2010年我院成立了處方點評專家小組，規定由具有中、高級職稱的藥學專業技術人員具體實施處方點評工作。通過定期點評并將結果由門診部和醫務科向臨床進行反饋，不斷督促整改，輔助合理用藥系統、HIS處方管理等軟件的應用，門急診的一些“大處方”、“超長處方”等不規范和不合理的處方持續減少。但應該看到處方點評管理模式還有許多不完善的地方，不合理、不規范的用藥仍時有發生；目前醫院正籌備建立處方前置審核系統，將處方管理工作由事后監管模式，逐步調整至事前干預。現將我院2019年度門急診的處方點評結果進行匯總和分析，總結典型的不合理用藥問題，為處方審核系統的建立以及臨床一線合理用藥提供一些參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

每月從門急診HIS處方管理系統中抽取處方200張處方，匯總包括處方金額，國家基藥、注射藥物、抗菌藥物品種等信息；統計分析相關用藥指標，包括注射劑的使用率、抗菌藥物的使用率，國家基藥的占比率等；點評不合理用藥情況。

1.2 處方點評標準

以《處方管理辦法》及《醫院處方點評管理辦法（試行）》、《中國國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等為依據，進行分析評價。

1.3 數據處理

使用Excel工作表對各月點評工作表中的數據進行處理，統計全年的各項用藥指標；為了更直觀的顯示本年度門急診合理用藥及抗菌藥物使用情況的趨勢變化，依據主要科室的處方不合格率和抗菌藥物使用率按季度分別繪制柱狀圖，結合處方點評中的用藥不規范處方和不適宜處方中的各類問題進行剖析。

2 結 果

2.1 年度各項用藥指標情況

匯總2019年1月—12月共約2400張處方，經統計后計算的各項用藥指標如下：平均每張處方用藥數為（1.95±0.069）；抗菌藥物的使用率為（19.54%±0.020），達到衛計委《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》中20%的要求（婦產科醫院）；注射劑使用率為（17.42%±0.027），達到WHO發展中國家的基本要求（13.4%～24.1%）；國家基本藥物品種占藥物品種總數的百分比為（21.00%±0.065），達到本地主管部門制定的目標要求；本院從2012年開始逐步實行電子處方，至2013年全部實行，現在藥品通用名占處方用藥的百分率達到了（100.00%±0）；平均每張處方金額為（141.36±21.99）元。

2.2 處方不合格率的變化趨勢

全年門急診處方合格率為（98.63%±0.004），出現不合理處方最多的科室為兒科、其次為內科及生殖中心；其中各主要科室的處方不合格率每季度變化趨勢情況見圖1。

2.3 各類不合格處方統計占比

1月—12月共計不合格處方49張，不規范處方有21張，用藥不適宜處方有15張，超常處方有13張；在所有不合理的處方中，存在問題最多的是，開具處方的時候未寫臨床診斷或者臨床診斷書寫不全、無適應證用藥，就分別占了22.45%，其次是適應癥不適宜的處方，不合理的也占了14.29%；各項不合理處方的占比見表1。

2.4 抗菌藥物使用率

2019年1月—12月抗菌藥物的使用率最高科室是兒科，為40.85%，第二是內科，為34.8%；從圖2的趨勢來看，全年的門急診抗菌藥物使用率基本穩定在20%以下，但是生殖醫學中心抗菌藥物使用率持續上升，這主要是輸卵管造影術后使用抗菌藥物引起的。

表12019年門急診不合理處方統計

圖22019年主要科室抗菌藥物的使用率（%）

3 分析討論

3.1 不規范處方典型問題的剖析和促改建議

3.1.1 臨床診斷未書寫或者書寫不全的：

不合理處方最多的是臨床診斷未書寫或者書寫不全，處方點評過程中常常在區別和界定“無適應癥用藥”時發生困難甚至混淆[3]。如生殖助孕中心的處方，臨床診斷為“女性繼發性不孕”，開具碘佛醇注射液及頭孢克洛緩釋膠囊。碘佛醇適應癥為影像檢查造影，頭孢克洛為防治感染的抗菌藥物，因此不孕癥都不是兩藥的適應癥。考慮助孕中心用藥目的是為實施輸卵管造影術中造影和預防手術感染，因此，此處判斷為診斷書寫不全。如果在點評的過程中，發現藥物的適應癥與處方的診斷不相符，但是又能防治所列診斷的疾病所致并發癥或危險因素的，通常判斷為“診斷書寫不全”[4]。建議醫生開具藥物的時候，厘清與診斷的關系，如果有不符合疾病的適應癥，應補充相關診斷。

3.1.2 其它不規范處方情況：

不規范處方的主要問題是，藥品的“劑量、規格、數量、單位”等書寫不規范。如兒科臨床診斷為“呼吸道感染”，開具“小兒豉翹清熱顆粒2 g沖服 prn”和“對乙酰氨基酚混懸滴劑1.2 ml口服 prn”。又如內科為高血壓患者開具“阿司匹林腸溶片”，用法為每日100 mg/片，一張處方開具了120片（4個月的用量）。按規定無特殊情況，門診處方不應超過7日用量，慢性病等特殊情況，需要適當延長處方用量的醫生應注明理由。

3.2 不適宜處方典型問題及改進建議

3.2.1 適應癥不適宜、遴選藥品不適宜：這兩種情況在處方點評中也常常存在交叉而難以區分。處方藥物屬于治療某類疾病藥品，但因藥動學或藥效學等因素致用藥療效不佳，應考慮為適應癥不適宜[5]。有處方為“腹瀉”患兒開具“健兒清解液”，該藥主要用于咳嗽咽痛，食欲不振，脘腹脹滿，但說明書提示脾胃虛弱、大便次數多者慎用，因此適應癥不適宜。如處方用藥與診斷適應癥相符，但未考慮藥品的劑型、適用人群、經濟學等因素，此時遴選的藥物是不適宜的。有處方臨床診斷為“妊娠狀態、衣原體感染”，開具左氧氟沙星分散片。雖然大量循證認為左氧氟沙星等喹諾酮類藥物與胎兒畸形和不良妊娠結局無明顯相關性[6]，但出于安全性的考慮，一般禁用于妊娠婦女；根據CDC的指南建議，可使用安全性及療效更好的阿奇霉素治療[7]。

3.2.2 用法用量不適宜的：點評工作中需要結合患者的疾病特征、治療目標、個體差異等綜合因素判斷用法用量的適宜性。如臨床診斷為“冠狀動脈粥樣硬化心臟病”的老年患者，處方開具阿托伐他汀鈣片，用法為每次20 mg，一天二次，該患者是發生心血管意外的高危人群，調脂治療目標值為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L[8]。阿托伐他汀鈣是高效的降血脂藥物，40～80 mg，qd可有效降低LDL-C≥50%；由于該藥的人體平均血漿消除半衰期長達14小時，因此每天只需使用1次即可，可在每日任何時間使用。建議根據患者血脂水平的高低來確定單日劑量，并將給藥頻次改為每日單次使用。

3.2.3 其它不適宜處方：

點評中發現藥品劑型或給藥途徑不適宜處方也比較常見，處方臨床診斷為“皮炎”，開具“爐甘石洗劑100 ml*1瓶sig 5 ml外用tid”和“碳酸氫鈉注射液250 ml*1瓶，sig 5ml ivgtt tid”，該患兒開具碳酸氫鈉應該是用于外涂，處方為靜脈滴注，屬于給藥途徑不適宜的處方。這些問題往往源于操作失誤，但如不能及時糾正可對患者造成用藥困擾甚至身體傷害。另外還需注意聯合用藥不適宜的情況，如“尿道炎”開具頭孢丙烯片聯合左氧氟沙星分散片治療。頭孢丙烯片在泌尿系統感染的治療效果并不明確，單用左氧氟沙星即可。減少無指征用藥和不合理聯合用藥，可以有效地降低抗菌藥物使用率。

3.3 超常處方的典型問題分析及改進建議

有時由于藥品說明書的更新稍滯后，臨床應用往往出現超說明書用藥的現象。如我院生殖助孕中心常為診斷為“女性原發性不育”的患者開具“他達拉非片”治療。他達拉非說明書適應癥為治療男性勃起功能障礙，并明確指出該藥不用于女性。相關研究顯示他達那非等磷酸二酯酶5抑制劑（PDE-5is）能有效改善不孕癥患者子宮內膜的容受性，提高受孕率[9]，但目前循證證據仍不充分。某些特殊疾病缺乏有效的治療藥物，需要超說明書用藥的，應在醫院藥事會和倫理委員會審批通過，并在醫務科等部門備案；同時應與患者充分溝通，在知情同意后使用。

4 總 結

本次調查發現，我院門急診處方的總體合格率較高，但部分科室開具不合理處方的情況仍然時有發生，應該結合我院點評的實際情況，將技術干預和行政干預相結合，形成處方管理的長效機制。處方點評是體現藥師專業價值的有效方法，藥師平時應加強對藥學專業知識及相關醫學知識的學習，不斷更新和充實處方審核的水平。運用PDCA的循環管理方法，建立醫、藥、護良性互動、合作互補的用藥干預機制，全面提升門急診處方質量，最終達到保障患者安全、合理、有效的用藥目標。