瘤段骨射線滅活再植術與大段異體骨關節移植術治療四肢骨肉瘤對患者血清TNF-α、s°VCAM-1水平的影響

鄭 浩,楊廣杰,周炳康,劉愛國,張 振,王 帥

(1.河南大學第一附屬醫院，河南 開封 475000；2.河南省人民醫院，河南 鄭州 450000；3.河南省腫瘤醫院，河南 鄭州 450000)

骨肉瘤又被稱為成骨肉瘤，發源于間葉組織病變，是常見于青少年的骨惡性腫瘤且男性發病率高于女性[1]。臨床治療上，不僅要提高生存率，因患者大多年齡較小要盡可能進行保肢治療，避免截肢帶來的重大心理創傷。目前對于肢體骨肉瘤治療以手術為主，手術方式包括瘤段滅活再植術、異體骨關節移植術、異體骨+人工關節置換術等[2]。不同手術方式各有優缺點，臨床常根據患者具體情況選擇最優方案，主要涉及能否徹底切除瘤灶及術后關節功能保留[3]。瘤本研究選取40例四肢骨肉瘤患者，進一步對比分析瘤段骨射線滅活再植術與大段異體骨關節移植術治療四肢骨肉瘤的療效及對患者血清TNF-α、可溶性血管粘附分子(s°VCAM-1)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析40例2016年2月～2019年2月在河南大學第一附屬醫院診治的四肢骨肉瘤患者的臨床資料，根據手術方式不同，分為滅活再植組(20例)、異體移植組(20例)進行對比研究。納入原則：年齡10～40歲；影像學資料及病理檢驗符合骨肉瘤診斷，具備相關手術指征；采用瘤段骨射線滅活再植術或大段異體骨關節移植術治療方案；病例、隨訪資料完善。排除標準：病歷收集不完整；骨肉瘤發生遠處轉移；合并其他系統嚴重疾病；因精神障礙等原因不配合手術及隨訪。入組患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

根據病情制定手術方案后，術前均行常規輔助化療，完善術前檢查。滅活再植組在全麻下行瘤段骨射線滅活再植術，切開皮膚及肌肉組織暴露瘤段。依術前影像學檢查確定截骨位置，距離腫物至少1 cm處，使用截骨板截斷瘤段骨，包括周圍軟組織腫物一起切除，且注意留取瘤段各個邊緣組織，術中快速送病理檢查，確認各個切緣無殘留癌變細胞。將切除瘤段剔除腫瘤組織送檢，然后用生理鹽水沖洗瘤段，用無菌紗布包裹完整再覆蓋無菌手術單包裹，送入放療中心射線滅活，一次性予以60 Gy照射滅活。用生理鹽水沖洗取回射線滅活瘤段骨，原位回植。異體移植組在全麻下行異體骨關節移植術，過程同滅活再植組相同至將瘤段骨完整切除剔除腫瘤組織送檢，然后在距離腫瘤邊緣3 cm骨接合處采用梯形截骨，將匹配的異體骨關節移植完成。植入完成后，兩組患者根據手術部位均予以牢固內固定，生理鹽水沖洗創口，置入引流管逐層縫合包扎傷口，術后常規護理及抗感染治療。

1.3 觀察指標

術前及術后6個月分別采取外周靜脈血，分離上層血清液，于-70℃冰箱凍存統一待測。采用酶聯免疫吸附(ELISE)試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)檢測血清TNF-α、s°VCAM-1水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

術后隨訪12個月，統計兩組骨愈合時間，術后并發癥發生率、肺轉移及局部復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較 n(%)

2.2 兩組術后骨愈合時間情況

滅活再植組骨愈合時間(12.64±1.12)月，異體移植組骨愈合時間(13.76±2.14)月。兩組骨愈合時間差異有統計學意義(t=2.07，P<0.05)。

2.3 兩組血清TNF-α、s°VCAM-1水平情況(見表2)

表2 兩組血清TNF-α、s°VCAM-1水平比較

2.4 兩組術后并發癥、肺轉移及局部復發情況(見表3)

表3 兩組不術后并發癥、肺轉移及局部復發率比較 例

3 討論

骨肉瘤常侵襲血管密集的長骨干骺端，典型位置常見于管狀骨，以肱骨近端、股骨遠端、脛骨近端常見。骨肉瘤以侵襲性方式生長，易發生轉移，常血行轉移至肺部導致患者死亡[2]。早期癥狀多為局部疼痛，偶發關節功能障礙，病理性骨折常見于晚期。多數患者出現癥狀就醫時已出現遠處轉移，惡性程度高，死亡率高[3]。隨著手術及化療技術的進步，骨肉瘤的臨床治療效果得到改善，從傳統截肢手術到如今多種保肢治療手術得到認可，其中段骨射線滅活再植術無免疫排斥反應且結構能完美匹配，但術后易出現骨折、感染、復發等并發癥[3]。大段異體骨關節移植術能匹配到與自體關節結構接近的標本，但術后易出現排異、感染等并發癥[4]。保肢方案是治療惡性骨腫瘤的首選方式，目前公認進行保肢手術需在IIb期以內[3-5]。TNF-α是與炎癥反應及腫瘤相關的細胞因子，在感染或癌變引起的炎癥反應中誘導反應蛋白產生，刺激免疫細胞參與機體免疫應答，其數值升高表明機體存在炎癥或腫瘤[2,3]。s°VCAM-1是一種黏附分子，參與機體各種免疫反應，與腫瘤復發轉移與生長相關，研究發現癌癥轉移或復發患者血清s°VCAM-1水平明顯高于未轉移者[4,5]。本研究結果顯示，術后6個月兩組血清TNF-α、s°VCAM-1水平較術前均降低，且異體移植組顯著低于滅活再植組，再植組復發率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。提示大段異體骨關節移植術具有降低術后復發率的優勢，可能原因為異體移植無瘤細胞，但滅活組存在滅活不徹底因素。同時，滅活再植組術后并發癥發生率低于異體移植組，因再植組不存在排異反應且能更好匹配關節功能，使骨愈合更快。部分結果與任杰[6]的研究成果相一致，證實瘤段骨射線滅活再植術使骨愈合時間更短、可降低并發癥發生率，但復發率高。提示大段異體骨關節移植術骨愈合時間長、并發癥發生率高，但術后復發率相對較低，有助于避免二次手術的痛苦，而瘤段骨射線滅活再植術具有術后恢復快、安全性更好的優勢。本研究樣本較少，且未分析血清TNF-α、s°VCAM-1表達水平與四肢骨肉瘤復發率的確切聯系，有待后續擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述，四肢骨肉瘤的保肢手術方案有許多，其中瘤段骨射線滅活再植術與大段異體骨關節移植術各有優缺點，建議根據患者具體情況選擇最佳手術方案。