經網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術治療胃癌的效果

原江亮，陳志軍，李元元

(晉煤集團總醫院 晉城大醫院，山西 晉城 048006)

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，我國胃癌發病率、病死率均居世界前列，據統計，我國每年新發胃癌40萬例[1]。全腹腔鏡胃癌根治術為早中期胃癌患者的首選治療方案，療效確切，安全性高。同時相關研究指出，侵犯胃后壁漿膜全層者易發生網膜囊種植及微轉移，需行完整網膜囊切除術，以提高根治效果[2]。但由于部分網膜囊壁菲薄，術中顯露困難，常規經網膜囊內入路會導致創面出血量較多，造成視野模糊。本研究旨在分析經網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術在胃癌患者中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2020年1月晉煤集團總醫院晉城大醫院胃癌患者67例，均經病理檢查確診；簽署知情同意書；隨機分為試驗組(n=34)、對照組(n=33)。試驗組男19例，女15例，平均年齡(60.34±7.29)歲；病理分期：Ⅱ期20例，Ⅰ期14例；腫瘤位置：賁門2例，胃體部12例，胃竇部20例。對照組男18例，女15例，平均年齡(59.82±7.03)歲；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅰ期15例；腫瘤位置：賁門1例，胃體部11例，胃竇部21例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

試驗組予以經網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術。全麻，取頭高足低分腿位，術者站于患者右側，助手立于左側，扶鏡助手站立于患者腿間，臍下作弧形切口(10 mm)為觀察孔，建立CO2人工氣腹(12～15 mmHg)，置入10 mm Trocar，左側腋前線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔，左右鎖骨中線平臍上2 cm、右側腋前線肋緣下2 cm分別置入5mm Trocar為副操作孔，探查腹腔，確定腫瘤位置，評估分期，標記切緣距離；經網膜囊外入路提起橫結腸，牽開肝臟，對橫結腸系膜向右側提起，于胰頭、十二指腸前方切開腹膜，進入胃與橫結腸系膜間隙，分離結腸系膜前葉(由右至左)，進入胰頭筋膜間隙，充分暴露第6、第4sb、第11p、第4d、第11d、第5、第12a、第8、第9組淋巴結，并依次清掃，Roux-en-Y吻合術重建消化道，吻合口遠端下20 cm處放置鼻腸管并固定，確認無活動性出血后沖洗腹腔，留置負壓引流管，逐層關腹。對照組予以經網膜囊內入路全腹腔鏡胃癌根治術，經網膜囊內入路，提起橫結腸后于其上緣離斷胃結腸韌帶(左至胰尾)，進入小網膜囊，充分暴露、夾閉并離斷脾曲下極動脈、胃網膜左側動靜脈及胃短血管，離斷胃結腸韌帶至結腸肝曲，對橫結腸系膜前葉右側進行剝離，緊貼胰頸下部暴露、夾閉并離斷胃網膜右動靜脈，向上推開胃體，暴露胰腺，清掃淋巴結第7、第8、第9、第11p、第11d組淋巴結，切斷閉合十二指腸球部并清掃第12a組淋巴結，上腹正中作切口，取出標本，重建消化道，其余操作同試驗組。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數、胃腸功能恢復時間。比較兩組并發癥發生率。比較兩組術前、術后1個月血清癌胚抗原(CEA)、熱休克蛋白90(HSP90)水平。取3 mL晨空腹靜脈血，離心15 min，分離取血清，采用由美國貝克曼庫爾特公司提供的試劑盒以ELISA法檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較(見表1)

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

試驗組肺部感染、粘連性腸梗阻各1例，對照組切口感染、肺部感染、粘連性腸梗阻各1例。試驗組并發癥發生率5.88%(2/34)與對照組9.09%(3/33)對比，差異無統計學意義(χ2=0.00，P>0.05)。

2.3 兩組患者腫瘤標志物比較(見表2)

表2 兩組腫瘤標志物比較 ng/mL

3 討論

經網膜囊內入路全腹腔鏡胃癌根治術為既往臨床治療胃癌的重要術式，其強調血管解剖，切開胃結腸韌帶進入小網膜囊內定位血管，分離操作中會損傷結腸中動脈、脾上極血管[3]。因此，優化手術入路，對提高手術安全性尤為重要。

經網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術強調膜解剖，以層次間隙優先，先進行間隙分離再處理血管，注重膜完整性，而血管及后腹壁的錨定作為分離間隙支撐點，可清晰暴露層次，在膜分離的同時完成血管裸化及淋巴結清掃，從而有效避免血管誤傷風險[3]。本研究結果顯示，試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，胃腸功能恢復時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。剝離網膜囊時并不進入網膜囊內，而于囊外四周采用推、撥等鈍性分離，保護網膜囊完整性，減小血管損傷，降低術中出血量，但清晰的解剖層次有助于提高淋巴結清掃效果，但手術操作更為細致，難度增加，故手術用時會延長。本研究結果表明，試驗組淋巴結清掃總數多于對照組，有利于提高根治效果，預防預后復發，但兩組并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)，分析可能與本研究樣本量較少有關。HSP90表達與胃癌的侵襲、轉移關系密切，可用于評估患者預后情況；CEA對胃癌的診斷、淋巴結轉移判斷具有重要價值[4]。本研究還發現，術后1個月兩組血清CEA、HSP90水平均降低，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，可見不同入路的全腹腔鏡胃癌根治術均可降低血清腫瘤標志物水平，近期預后效果相當，但遠期預后是否存在差異仍需臨床延長隨訪時間進一步探究。

綜上，經網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術應用于胃癌患者，能減少術中出血量、增加淋巴結清掃總數，促進患者胃腸功能恢復，且安全性高。