輸尿管軟鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征發生原因與護理對策

劉軍霞

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000)

隨著腔鏡技術的發展，輸尿管軟鏡碎石術開始應用于上尿路泌尿系結石疾病的治療，輸尿管軟鏡碎石術具有微創特點，且手術治療效果滿意，患者術后恢復好[1]。輸尿管軟鏡碎石術術后全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是該術式最嚴重的并發癥之一，隨著病情發展患者可出現尿源性膿毒血癥、感染性休克，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。由于SIRS 可以引起嚴重的全身應激反應，影響患者預后轉歸[2]。因此，探討輸尿管軟鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征發生的危險因素至關重要，能夠為臨床治療及護理工作的開展提供指導。加速康復外科(ERAS)理念早在上個世紀90年代提出，首先應用于腸道手術的護理中，取得良好的效果。ERAS護理根據現有的循證醫學證據優化護理路徑，采用多模式策略模式對患者實施圍術期管理，降低手術應激反應及手術風險，促進患者康復[2,3]。輸尿管軟鏡碎石微創手術符合ERAS護理理念，可以進一步提高手術安全性及護理滿意度。本研究將ERAS理念應用于輸尿管軟鏡碎石術患者，并探討基于ERAS護理的輸尿管軟鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的發生原因。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年8月～2019年12月焦作市第二人民醫院住院且行ERAS護理的輸尿管軟鏡碎石術患者共486例，納入標準：所有患者術前行泌尿超聲及CT等影像學檢查確診上尿路結石；年齡18～80歲；均行輸尿管軟鏡碎石術；結石直徑1.5～2.5 cm；臨床資料完整；均有手術適應證。排除標準：凝血系統異常；近3個月內輸血史者；肝腎功能嚴重損傷；心功能不全；先天性尿路畸形者；合并惡性腫瘤；既往腎臟手術史；其他器官感染；合并發熱性疾病。486例患者男288例，女198例，年齡24～76歲。根據術后是否發生全身炎癥反應綜合征將其分為兩組，對比分析基線資料(表1)。患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄患者年齡、性別、既往結石手術史、腎積水程度、多發結石、結石體積、手術時間、術前尿白細胞計數、術前尿培養陽性及合并糖尿病等基本資料；全身炎癥反應綜合征診斷標準參照美國重癥監護醫學學會(SCCM)制定的相關標準。

手術期護理處理：所有患者均采用ERAS護理：患者術前不預先放置雙J管，聯合重癥科、腎內、神外、檢驗科及營養科等采用多學科個體化健康教育，術前不常規行灌腸處理，將術前8～12 h禁食、術前4 h禁水調整為術前6 h禁食、術前2 h禁水，手術采用短效麻醉藥物，術中加強患者保溫措施，輸液器加溫，術后2 h、12 h、24 h時注射鎮痛藥物，要求患者早期進食及床下活動、術后24 h拔除尿管。

1.3 統計學方法

用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理分析。計量資料(年齡及體重指數)以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，單因素分析各相關因素，將潛在因素納入多因素Logistic回歸分析評估輸尿管軟鏡碎石術患者術后全身炎癥反應綜合征發生的獨立危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料比較(見表1)

表1 兩組患者基線資料比較 例

2.2 多因素Logistic回歸模型分析

將潛在變量納入Logistic回歸模型，采用向前逐步回歸分析(LR)分析，調整協變量(年齡、性別、既往結石手術史及多發結石)后結果顯示，腎積水程度、結石體積、手術時間、術前尿白細胞計數、術前尿培養陽性、合并糖尿病是實施加速康復外科護理的輸尿管軟鏡碎石術患者術后全身炎癥反應綜合征發生的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

SIRS是輸尿管軟鏡碎石術后最嚴重的感染并發癥之一[4]。既往研究報道了年齡、女性、結石體積、手術時間等是輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生的危險因素[5,6]。本研究結果顯示，腎積水程度、結石體積、手術時間、術前尿白細胞計數、術前尿培養陽性及糖尿病病史是行加速康復外科護理的輸尿管軟鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征發生的獨立危險因素，與上述報道結果一致[2,5]。

結石體積越大往往意味著手術操作難度越大，尤其是鈣含量較高的結石，由于質地偏硬，常規碎石工具難以有效粉碎結石，這將延長手術操作時間，因此，臨床醫生的熟練手術操作是降低SIRS的有力保證。同時，護理人員做好術前健康宣教，提前告知患者術中需要注意配合的事項，以避免因患者術中不配合延長的手術時間。另外，強化護理人員業務培訓，提高醫護手術配合熟練度，不僅能夠保證患者手術順利進行，還可以顯著縮短手術時間。針對術前合并糖尿病等慢性病的患者，血糖持續增高可以影響白細胞、單核-巨噬細胞趨化及粘附性，削弱免疫細胞清除病菌的能力使患者免疫功能下降，術后抗感染能力差，在高糖環境容易加快細菌繁殖，因此患者術后SIRS發生風險更高。因此，針對輸尿管軟鏡碎石手術患者，術前應該充分評估病情，做好護理準備，護理人員需要術前整體評估患者情況，準確識別風險患者，例如術前嚴重貧血、低蛋白血癥患者；同時，護理人員需要嚴格監測患者血糖波動，對于合并糖尿病的患者應該按照醫囑規范使用降糖藥物，控制血糖水平，提高患者手術耐受力。術后加強血糖及腎功能監測，及時發現高血糖或低血糖反應。術前病毒及細菌感染的患者可能長期濫用部分抗生素藥物，因此抗生素耐藥率較高，進而導致術后SIRS感染治療效果有限[4,5]。對于嚴重腎積水患者護理人員應該評估患者是否合并發熱、尿白細胞增高等情況，及時報道主治醫生。對于腎積水合并腎功能不全的患者，應該嚴格監測每日尿量及尿液顏色、性質等，評估腎功能變化情況。護理人員還應該妥善固定輸尿管，注意避免使導尿管脫落或受壓，保持輸尿管通暢。鼓勵患者早期下床活動，督促患者每日飲水2 000 mL，加快尿液引流及碎石的排出。尿袋放置應注意低于恥骨聯合，注意巡查尿袋尿量，防止尿液返流。針對女性患者術后月經時，可在病情允許情況下提前拔管。術后護理人員需要嚴格動態觀察患者生命體征，特別是血壓、脈搏、發熱及尿量等指標，規范血生化檢查。注意觀察患者甲床顏色、肢端溫度及口唇發紺。術后3 d每天間隔4 h監測體溫1次。術后吸氧24 h，氧流量2～3 L/min，改善呼吸功能。術后放置雙J管和導尿管的患者，護理人員需要注意保持患者會陰部及尿道干燥，加強會陰護理，2次/d。術后加強健康教育，督促患者多食用魚、蝦、雞、牛奶等優質蛋白、蔬菜水果以及大麥等粗纖維食物，預防術后便秘，告知患者多飲水、多排尿，保持個人衛生健康。

綜上所述，積極控制腎積水程度及術前感染，縮短輸尿管軟鏡碎石術患者手術時間，對結石體積>2 cm及合并糖尿病的患者采取針對性防治護理措施，能夠有效降低術后全身炎癥反應綜合征發生。