兩種輔助技術下肌間溝入路臂叢阻滯在鎖骨手術的應用

熊秋平，孫莉君

（常州市武進區橫山橋鎮衛生院，江蘇 常州 213119）

鎖骨的手術，最常見的是鎖骨骨折切開復位內固定術及鎖骨骨折術后取內固定術。鎖骨骨折，骨科最常見手術之一，主要由于間接暴力所致，骨折錯位及對位不佳時，則往往需要手術治療。最常采用切開復位鋼板內固定的手術方式，也因此一般在手術后一年左右又需進行內固定裝置取出手術。每臺手術的順利進行，離不開麻醉。現今常用于鎖骨手術的麻醉方法有全身麻醉及臂叢神經阻滯，最為常用的是臂叢神經阻滯，又以肌間溝入路常見，因其入路，靠近頸叢神經，注藥時，有部分藥液可擴散至頸叢神經（特別藥液容量較大時），可以達到阻滯部分頸叢神經的效果。本文比較兩種不同的輔助技術（即神經刺激器和超聲引導）下肌間溝入路臂叢神經阻滯在鎖骨手術的麻醉效果與并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月—2020年8月期間，鎖骨骨折及鎖骨骨折術后取內固定病例75例。其中鎖骨骨折42例，鎖骨骨折術后取內固定33例。年齡在17～80歲之間。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。分為A、B兩組。A組43例：男29例，女14例；B組32例：男20例，女12例。即A組：神經刺激器下肌間溝入路臂叢神經阻滯。B組：超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯。排除凝血功能明顯異常者、嚴重心肺疾病者、不能配合者及有精神病者。

1.2 麻醉方式

入手術室，兩組均常規核對病人信息，簽屬知情同意書，開通靜脈通路，常規監測BP、SpO2、HR、ECG。兩組均常規消毒，采用0.375%鹽酸羅哌卡因30 ml行肌間溝入路臂叢神經阻滯，麻醉效果完善后，以適當使用鎮靜劑鎮靜，消除患者的焦慮。A組使用神經刺激器及專用一次性神經叢刺激針。設定參數：刺激電流1.0 mA，頻率2Hz。采用肌間溝入路，引出相應肌群收縮，如三角肌、肱二頭肌等，電流調至0.3 mA以下仍有收縮，表示定位準確，回抽無血及腦脊液，一次性注入0.375%羅哌卡因30 ml。B組使用索諾聲超聲及一次性神經阻滯針。參數設置：模式為Nerve，探查深度為2.7～3.3 cm。探頭先置于鎖骨中點上，顯示臂叢神經束并緩緩逆行向上向肌間溝探尋，探及神經根的清晰超聲影像，大多數情況下可清晰顯示C5、C6、C7神經根，并位于前斜角肌與中斜角肌之間，采用平面內技術、從外向內進針，針尖到達肌間溝后，注意回抽無血及腦脊液，分別在下、中、上三點注射0.375%鹽酸羅哌卡因各10 ml。兩組均采用針刺法，評估麻醉效果。超過15 min，麻醉效果仍差者，聯合應用頸淺叢神經阻滯0.375%羅哌卡因5～10 ml或改用全身麻醉。

1.3 麻醉效果評價

采用針刺法測試并記錄麻醉效果，麻醉效果評價標準：優：完全無痛；良：疼痛輕微，需加用少量輔助麻醉性鎮痛藥；差：疼痛明顯，需聯合使用其他麻醉方式或更改麻醉方式。

評估并記錄兩組麻醉的并發癥。如喉返神經阻滯，膈神經阻滯，霍納綜合癥，氣胸，局麻藥中毒等

1.4 統計學分析

計數資料采用x2檢驗。P＜0.05，則有明顯差異，有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉效果

B組的優良率明顯高于A組（P＜0.05），有統計學差異。見表1。

表1 兩組麻醉效果評價

2.2 兩組的并發癥發生率

喉返神經阻滯A組2例、B組1例，膈神經阻滯兩組各1例，霍納綜合癥兩組各2例，氣胸及局麻藥中毒兩組均為0。A組發生率為11.6%，B組發生率為12.5%。無明顯差別。

3 討 論

鎖骨的神經分布支配較為復雜，深部主要由臂叢神經及頸叢神經胸鎖乳突肌支分布支配，淺表皮膚區域則有頸淺叢的分支之一，鎖骨上神經分布[1]。因此鎖骨手術的麻醉，須同時阻滯臂叢神經與頸叢神經，才能得到完善的阻滯效果。進行臂叢神經阻滯，則以選擇肌間溝入路為佳[2-3]，并適當加大局麻藥的容量，可通過筋膜向頸叢神經擴散，從而達到同時阻滯頸叢神經的目的。我院采用一次性給予0.375%羅哌卡因30 ml，以達到擴散至頸叢神經的目的，并取得了很好的麻醉效果。現代麻醉學推薦：神經阻滯時，羅哌卡因的濃度在0.25%～0.5%，一次性最大劑量不超過200 mg[4]，我院使用羅哌卡因的濃度為0.375%，容量為30 ml，總量112.5 mg，均在推薦范圍內，且起效時間較為迅速，麻醉維持時間較長，能很好地滿足手術的需求。

本文探討鎖骨手術的麻醉，故拿肌間溝入路舉例，與傳統定位及操作方法基本相同，都是垂直皮膚進針，而后略向內向足進針，在穿刺點附近探尋。主要觀察電刺激引起肌群收縮反應，來判定位置準確與否。隨著超聲技術應用于麻醉領域，為神經阻滯開創了全新的局面。利用超聲成像，可以清晰顯示神經的結構及位置，周圍組織及其毗鄰關系，使得神經阻滯技術可視、可控。超聲引導下臂叢神經阻滯，仍以肌間溝入路為例，超聲探頭設定合適的參數，先置于鎖骨中點上方探及鎖骨下動脈，此處臂叢神經成像最穩定，臂叢呈緊密束狀位于鎖骨下動脈的外上方，可在此處逆向追蹤神經叢至肌間溝，并在成像最清晰處阻滯，在此處阻滯多采用平面內技術、從外向內、多點（下、中、上三點）注射的方法達到阻滯整個神經叢的目的。較神經刺激器下神經阻滯，超聲引導下具有明顯的優勢，神經的結構、位置及毗鄰關系在超聲下顯像清晰，穿刺過程全程可視，穿刺針行徑路線，針頭的位置均可顯示，可做到精準多點注射，注射更接近神經，更充分阻滯各神經，麻醉效果更完善。同時還可有效避免傷及肺尖、神經、血管、防止進針過深等等，因此減少了麻醉并發癥的發生。

總之，超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯應用于鎖骨手術，與神經刺激器下相比較，能更精準地進行神經阻滯，采用多點注射，又能更充分地阻滯神經，其麻醉效果更完善，而麻醉并發癥差別小，患者總體舒適度及滿意度高。值得臨床上大力推廣。但超聲設備昂貴、醫療費用偏高，是其不足之處。