鼻內鏡手術聯合彭氏電凝切割器治療上頜竇KrouseⅡ、Ⅲ期內翻性乳頭狀瘤的臨床價值

邱景山

（江蘇省無錫市第九人民醫院，江蘇無錫 214062）

鼻竇內翻性乳頭狀瘤（IP）是鼻竇的一種常見腫瘤，治療方式是手術徹底切除腫瘤。上頜竇內IP 傳統的手術方式是鼻側切開術，手術創傷大，術后復發率高，現已基本棄用。近年來內鏡用于鼻腔鼻竇IP 的手術中，取得良好療效[1-2]。然而目前常用的手術器械，如鼻動力系統、低溫等離子手術系統，因為角度的關系，經中鼻道上頜竇口無法徹底切除上頜竇內的腫瘤。彭氏電凝切割器是一種高頻單極電凝切割器，工作時邊吸邊切邊凝，頭端能彎曲塑形,國內學者應用彭氏電凝切割器開展肝臟外科手術取得滿意療效[3]，但未曾報道應用于鼻竇腫瘤的切除。本研究選取江蘇省無錫市第九人民醫院應用彭氏切割吸引器于鼻內鏡下手術切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP 的18 例患者，取得良好療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月至2020 年5 月江蘇省無錫市第九人民醫院收治的18 例上頜竇內IP 患者的臨床資料，其中，男性10 例，女性8 例；年齡20 ～71 歲，平均年齡（42.12±1.52）歲；病變左側12 例，右側6 例，患者主要臨床表現：鼻塞、膿血涕、頭脹痛等。Krouse 分期[4]：Ⅰ期病變只限于鼻腔；Ⅱ期病變位于上頜竇上壁、后外壁；Ⅲ期病變位于上頜竇內、前下壁；Ⅳ期病變侵犯上頜竇以外。本研究Ⅱ期患者10 例、Ⅲ期患者8 例。所有患者術前均行鼻竇CT 或MRI 檢查（圖1）、鼻內鏡檢查，術前或術中病理證實為內翻性乳頭狀瘤。

1.2 方法

手術過程：患者取仰臥位，麻醉成功后，手術先在0 °鼻內鏡下進行，去除鼻腔內腫瘤，開放受累其他鼻竇，再處理上頜竇。開放并擴大上頜竇自然口，用70 °鼻內鏡探查上頜竇，應用彭氏切割吸引器（浙江舒友儀器設備有限公司，型號：SY-Ⅲ B 型）邊凝邊切去除上頜竇內腫瘤，對腫瘤根基部反復電凝燒灼，根據腫瘤的位置塑形彭氏切割吸引器的吸引管，以便徹底切除腫瘤（Ⅱ期10 例患者、Ⅲ期5例患者行單純內鏡手術）；若腫瘤位于上頜竇前下或內下的隱窩內，采用聯合徑路（3 例Ⅲ期患者），即行淚前隱窩入路或柯氏入路，可在各角度鼻內鏡直視下完整顯露上頜竇前內壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩等處（圖2），徹底去除竇內病變，同時盡量保護竇內正常黏膜。充分切除腫瘤后止血、鼻腔填塞，結束手術。

1.3 療效判定

術后5 個月進行療效判定。顯效：治療后癥狀完全消失，內鏡檢查無病灶組織，手術區域無水腫及肉芽；有效：治療后癥狀緩解，內鏡檢查見黏膜輕微水腫；無效：治療后癥狀無變化，內鏡檢查見再生的腫瘤病灶[5]。痊愈=顯效+有效；復發率=無效例數/總例數×100%。

2 結果

所有患者均在鼻內鏡下經鼻腔完成病灶去除，均未發生持續溢淚、面部腫脹、麻木、鼻甲壞死、鼻腔大出血、病變復發等并發癥。

所有患者隨訪5 個月，術后鼻內鏡下見上頜竇上皮化，下鼻甲形態良好，中鼻道開窗口通暢（圖3）。18 例患者中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行單純內鏡手術，10 例顯效，4 例有效，1 例無效，其復發率為5.56%；復發者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤，術后未再復發。另外3 例患者（均為Ⅲ期）中采用聯合入路，其中1 例經淚前隱窩入路，2 例經柯氏入路，3 例均有效。

3 討論

鼻竇IP 起源于鼻腔S 細胞，病理特征是上皮細胞呈柱狀、乳頭狀生長，向基底伸入，細胞排列正常、規則，是一種良性腫瘤，但易復發，可惡變。發病原因可能與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關[6]，國內有學者證實血清SCCAg 與鼻竇IP 的發生有關[7]。鼻竇IP 好發于篩竇及上頜竇，臨床表現為鼻塞、流血涕、頜面疼痛、局部麻木等。鼻竇CT檢查是術前診斷鼻腔鼻竇IP 的主要手段，有報道鼻竇IP骨質發生異常[8]。上頜竇內IP 術后易復發，主要原因是術中切除不夠徹底。上頜竇內的IP 傳統手術方式是鼻側切開術，術中切開上頜竇前壁的軟組織及骨壁，在直視下切除腫瘤。這種手術創傷大，不僅皮膚有疤痕，而且復發率高。隨著內鏡的廣泛應用，有許多術者在鼻內鏡下切除鼻竇IP，效果良好。同時，手術器械的升級，手術效率也有所提高，如內鏡下應用鼻動力系統及低溫等離子系統切除鼻竇腫瘤[9]。影像導航鼻內鏡系統已應用到鼻IP 切除術中，能提高手術療效及精準性，減少并發癥的發生[10]。目前內鏡切除上頜竇IP 主要有兩種徑路，一種是單純內鏡手術，另一種為內鏡聯合入路，即在單純內鏡手術的基礎上，聯合淚前隱窩入路或柯氏入路，主要是用于切除Ⅲ期IP[11]。

本研究應用彭氏電刀聯合鼻內鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP，取得良好療效。其中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行單純內鏡手術，14 例痊愈，1 例無效；復發者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤，術后再未復發。另外3 例患者（均為Ⅲ期）采用聯合入路，其中1 例經淚前隱窩入路，2 例經柯氏入路，均已痊愈。18 例患者術后5 個月復發率為5.56%，與國內諸多學者應用鼻內鏡手術切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期內IP的復發率8.33%～18.00%相比[12-13]，本研究偏低。可能與彭氏電凝切割器操作時可以邊吸邊凝邊切割有關。彭氏電凝切割器的優點是能彎曲塑形、具有吸引功能、費用低廉。

對于上頜竇Ⅱ期IP，完全可以應用彭氏電刀行單純鼻內鏡手術徹底切除腫瘤；對于上頜竇Ⅲ期IP，可以根據術中情況決定是否采用聯合徑路，部分病例可以利用彭氏電刀吸引管的可彎曲變形性，伸入上頜竇前、下至內壁徹底切除腫瘤，若仍無法達到目的，果斷采用聯合徑路行腫瘤切除術，提高手術成功率。由于本研究病例數少，未能做病例的對照比較，這是在今后的工作中需要進一步探索的。

綜上，彭氏電刀聯合鼻內鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP，是一種安全、有效的手術方式，值得推廣。