右美托咪定聯合瑞芬太尼用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術全麻效果研究

劉文杰

(興化市第三人民醫院，江蘇泰州 225700）

腹腔鏡手術微創，術后康復速度快，不良反應少，臨床普遍認為其是一種非常高效、安全的治療手段，現如今已成為膽石癥患者的治療“金標準”[1]。雖然通過腹腔鏡技術能夠提高膽囊切除術療效，但是術后患者會伴有不同程度的疼痛感，尤其是高齡患者，強烈的痛感會在一定程度上加重患者機體應激反應，延長患者術后恢復時間[2]。鑒于此，選取合理的藥物對患者進行麻醉，對患者術后恢復具有重要意義。近年來，有報道發現右美托咪定、瑞芬太尼能夠有效維持麻醉效果，抑制插管、拔管引起的應激反應，減少不良事件的發生[3]。右美托咪定屬于一種鎮靜作用突出的腎上腺素能受體激動劑，可以有效地穩定患者血流動力學。瑞芬太尼通常用于麻醉誘導以及麻醉維持過程中，可以有效地幫助手術患者鎮痛。故而本研究對腹腔鏡膽囊切除術高齡患者應用右美托咪定與瑞芬太尼，探討其臨床應用效果，以供臨床參考，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年8 月興化市第三人民醫院接收的98 例實施腹腔鏡膽囊切除術的高齡患者作為研究對象。按照隨機數字表法，將患者劃分為常規組與研究組，各49例。研究組男性25例,女性24例；年齡66～88歲，平均年齡（77.1±5.8）歲；體質量指數（BMI）21 ～28 kg/m2，平均BMI 指數（25.5±2.3）kg/m2；7 例合并冠心病、12 例合并高血壓、10 例高脂血癥、6 例合并糖尿病。常規組男性26 例，女性23 例；年齡66 ～89 歲，平均年齡（77.5±5.5）歲；BMI 指數22 ～28kg/m2，平均BMI 指數（25.6±2.2）kg/m2；6 例合并冠心病、11 例合并高血壓、11 例高脂血癥、5 例合并糖尿病。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經興化市第三人民醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①具有腹腔鏡膽囊切除術的手術指征；②麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；③近4 周不曾用過β 受體阻滯劑。排除標準：①竇性心動緩慢、心律失常；②肝腎功能嚴重障礙；③中轉開腹；④精神系統異常；⑤對本研究藥物過敏者 。

1.2 方法

患者入室前30 min，肌注0.5 mg 阿托品（上海通用藥業股份有限公司，國藥準字H31021160，規格：2 g），松弛肌肉，待到患者入室之后創建靜脈補液通道，與三通接頭相連，麻醉實施之前給予6 ～8 mL/kg 乳酸鈉林格液（安徽雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H20023235，規格：500 mL），而后給予兩組不同誘導麻醉方案。

研究組49 例患者給予右美托咪定+瑞芬太尼：首先給予1 μg/kg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H 2 0 0 9 0 2 4 8，規格1 mL ∶0.1 mg）靜脈泵注，在15 min 之內完成輸注，結束輸注之后，經靜脈給予1.5 μg/kg 瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg（以C20H28N2O5計）]、1 mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格10 mL∶0.1 g）、3 mg 咪達唑侖（江蘇 恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026，規格1 mL∶5 mg）、10 mg 阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格25 mg）全麻，麻醉維持給予0.7 μg/（kg·h）右美托咪定。

給予常規組49 例患者丙泊酚+瑞芬太尼：首選給予3 mg 咪達唑侖，控制丙泊酚靶控輸注（TCI）血漿靶控輸注濃度5.5 μg/mL，與此同時，給予10 mg 阿曲庫銨、1.5 μg/kg 瑞芬太尼全麻，嚴控丙泊酚TCI 血漿靶控輸注濃度2μg/mL 進行麻醉維持。

所有患者術中持續泵注0.15 μg/（kg·h）瑞芬太尼，誘導麻醉成功后，為了預防患者嘔吐惡心，給予5 mg 托烷司瓊[海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20060288，規格2 mg(按C17H20N2O2計)]，術中呼吸末二氧化碳分壓維持在40 ～45 mm Hg，腹腔鏡撤除時，停止使用所有藥物。術畢應用1 mg 阿托品、2 mg 新斯的明（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41022269，規格1 mL∶0.5 mg），對患者殘留的肌松作用進行拮抗；利用0.5 mg 氟馬西尼（江西青峰藥業有限公司，國藥準字H20073973，規格2 mL∶0.5 mg）和0.1 mg/kg 咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格1 mL ∶5 mg）進行拮抗。待到患者蘇醒且恢復自主呼吸后拔管。

1.3 觀察指標

①詳細記錄患者置管前、置管時、人工氣腹構建后10 min、拔管后10 min 的心率、平均動脈壓；②術后2 h、12 h、24 h 評估患者疼痛程度，以疼痛視覺模擬評分（VAS）法為主，0 ～10 分，分值越高越疼痛；③觀察患者不良反應發生率，不良反應包括嘔吐惡心、呼吸抑制、煩躁不安。④記錄患者術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間。

1.4 統計學分析

將本研究獲得的數據導入SPSS 22.0 統計學軟件中進行檢驗處理，計量資料與計數資料分別以（±s）及[例（%）]表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學指標對比

相較于常規組，研究組置管時、人工氣腹構建后10 min、拔管后10 min 的心率更低，而置管時、人工氣腹構建后10 min 的平均動脈壓更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組患者術中血流動力學指標對比（±s）

注：與常規組比較，＃P ＜0.05。

組別 時間 心率（次/min） 平均動脈壓（mm Hg）置管前 66.5±9.6 95.1±9.8研究組 置管時 70.7±3.6＃ 60.5±9.6＃人工氣腹構建后10 min 77.7±5.8＃ 75.5±3.5＃拔管后10 min 68.9±1.9＃ 96.3±8.8置管前 66.6±9.5 95.6±9.9常規組 置管時 80.2±7.9 68.8±7.3人工氣腹構建后10 min 85.5±4.6 85.3±4.4拔管后10 min 77.8±3.3 95.1±7.4

2.2 兩組患者術后疼痛程度對比

研究組與常規組患者術后2 h 的VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 h 以及24 h 的VAS 疼痛評分對比，研究組顯著低于常規組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者后疼痛程度對比（±s，分）

表2 兩組患者后疼痛程度對比（±s，分）

組別 n 術后2 h 術后12 h 術后24 h研究組 49 2.3±0.8 3.4±1.5 3.9±1.3常規組 49 2.4±0.7 4.7±0.8 5.1±0.9 t 0.176 2.883 3.012 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應對比

研究組患者不良反應發生率為8.16%，顯著低于常規組的18.37%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應對比[例（%）]

2.4 兩組患者術后恢復情況對比

研究組患者術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間與常規組比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。見表4

表4 兩組患者術后恢復情況對比（±s， min）

表4 兩組患者術后恢復情況對比（±s， min）

組別 n 蘇醒時間 自主呼吸恢復時間 拔管時間研究組 49 15.5±2.8 17.1±1.9 22.6±2.6常規組 49 15.7±2.3 18.3±4.5 23.5±2.4 t 0.851 0.709 0.645 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腹腔鏡具有創傷輕微、術中失血量低、術后傷口康復速度快、并發癥少、患者痛感輕等優勢而被廣泛用于臨床。但是手術畢竟屬于侵入性操作，加之術后痛感引起的全身應激，極易降低患者術后恢復質量。如果干預不當，便會改變血流動力學，誘發心腦血管疾病[4]，且術中人工創建的氣腹，會給患者身體帶來不良刺激，進而升高應激性激素，如兒茶酚胺、皮質醇、內啡肽等的水平，導致血流動力學大幅度波動，引起血壓過高、心動加快、心肌大量耗氧、加重心律失常或誘發嚴重的心肌缺血疾病，影響到患者預后[5]。

因此，有效穩定患者術中生命體征，保障手術順利完成，意義重大。本研究在麻醉過程中應用右美托咪定與瑞芬太尼后，結果顯示研究組置管時、人工氣腹構建后10 min、拔管后10 min 的心率明顯低于常規組，而平均動脈壓在置管時、人工氣腹構建后10 min 也低于常規組（P＜0.05）。右美托咪定是現代臨床中一種應用十分廣泛的全麻輔助藥物，具有十分突出的鎮痛鎮靜效果，可抑制不良刺激釋放的兒茶酚胺，幫助患者減少應激源[6]。而腦皮質不是右美托咪定主要鎮靜部位，也無需激活γ 氨基丁酸來發揮鎮靜作用，而是通過藍斑核達到催眠、鎮痛以及鎮靜效果，其主要對人體脊髓后角進行作用，實現抗傷害性的效應[7]。另外，右美托咪定能夠抑制炎癥因子產生，減弱中樞神經、外周對疼痛不適感的敏感程度，最終幫助患者減輕術后疼痛感[8]。此次研究發現研究組術后12 h 以及24 h 的VAS 疼痛評分低于常規組（P＜0.05），且術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間與常規組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明右美托咪定與瑞芬太尼聯合維持麻醉方案對患者具有較高的安全性、可靠性[9]。氣腹創建會升高腹內壓，進而壓迫門靜脈、肝動脈，損傷患者肝功能，而右美托咪定可以減弱炎癥反應，減輕脂質過氧化，對患者肝功能發揮有效的保護作用，避免患者引起過多不良反應[10-11]。本研究發現研究組不良反應少于常規組（P＜0.05），也可以證明上述結論。

總而言之，對于實施腹腔鏡膽囊切除術的高齡患者而言，全麻過程中右美托咪定與瑞芬太尼聯合應用具有更高的安全性、優越性，值得臨床引起重視，并大范圍借鑒普及。