病毒性心肌炎患者MSCT結合碎裂QRS波檢出情況及其臨床價值研究

向玉鸞 尹雪艷 李利華、嚴橋路 納雪晴

【摘要】目的：探討MSCT結合fQRS對波病毒性心肌炎（VMC）診斷價值。方法：選擇2017年2月～2020年6月我院收治的71例急性VMC患者為研究對象（VMC組），根據病情程度分為輕癥組（36例）和重癥組（35例），重癥組根據心肌損傷表現分為心律失常組（22例）、急性心功能衰竭組（9例）和心源性休克組（4例），另選擇86例單純病毒感染患者為對照組，均進行MSCT、床旁12導聯標準心電圖檢查，比較各組MSCT表現和fQRS陽性檢出、fQRS數量差異。以臨床診斷結果為準，分析MSCT結合fQRS對VMC的診斷價值。結果：VMC組LVEDV、LVESV、QRS波時限、fQRS波數量、fQRS波和合并Q波檢出率高于對照組，LVEF、LVPER低于對照組（P<0.05）;重癥組LVEDV、LVESV、QRS波時限、fQRS波數量、fQRS波和合并Q波檢出率高于輕癥組，LVEF、LVPER低于輕癥組（P<0.05）;心源性休克和心力衰竭組LVEF、LVPER低于心律失常組，QRS波時限、fQRS波數量大于心律失常組（P<0.05）;MSCT、fQRS數目、MSCT結合fQRS數目診斷VMC的靈敏度為59.15%、71.83%、83.10%，特異度為63.95%、75.58%、88.37%。結論：VMC患者MSCT表現明顯異常，fQRS檢出率和數量增加，MSCT聯合fQRS對VMC具有較高的診斷效能。

【關鍵詞】多層螺旋CT;碎裂QRS波;心功能;QRS波時限;fQRS波數量

急性病毒性心肌炎（VMC）指感染病毒導致的局灶性和彌漫性心肌細胞損傷，患者可出現心功能障礙和心律失常[1～2]。VMC心肌細胞損傷時可出現心肌間質纖維化，表現為纖維組織增殖，纖維蛋白沉積，瘢痕組織形成，脂肪細胞增加，進而出現心肌脂肪浸潤[3]。早期研究發現VMC患者心電圖可出現心肌缺血部位舒張期“碎裂”電位，導致單向傳導阻滯[4]。本研究擬采用多層螺旋CT（MSCT）、12導聯心電圖檢測VMC患者影像和心電特征，以期為臨床診斷和治療提供參考。現報道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2020年6月我院收治的71例急性VMC患者為研究對象（VMC組），男42例、女29例，年齡29～39歲、平均（28.87±4.39）歲。根據病情程度分為輕癥組（36例）、重癥組（35例）。重癥組根據心肌損傷表現分為心律失常組（22例）、急性心功能衰竭組（9例）和心源性休克組（4例）。另選擇86例單純病毒感染患者為對照組，男51例、女35例，年齡28～42歲、平均（29.07±5.13）歲。兩組患者性別、年齡比較均衡性良好（P>0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 診斷及入組標準

VMC符合以下診斷標準[5]：（1）有病毒感染癥狀或體征：如上呼吸道感染、腹瀉，感染后數日或當日或1～3周內出現心臟受損，體液中病毒抗體滴度升高4倍，或lgM1：32，或分離出柯薩奇病毒。（2）有心肌損害表現。具備以下任何一項：心臟擴大，心力衰竭，心律失常，如頻發或多源性室早、房早二聯律、房束、房顫或房撲、陣發性室速、竇房阻滯、一二度房室傳導阻滯、阿斯發作嚴重竇化、病竇綜合征以及其他有損害意義的心律失常;心電圖表現之一：ST段壓低水平≧0.05 ?mV，ST段抬高0.1 mV，或倒置0.3mV，QT間期延長;出現心包摩擦音或出現病理性雜音，無其他原因可以解釋的心肌酶升高。（3）排除其他心肌病等器質性心臟病，如瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和心包疾病、先天性心臟病、肺源性心臟病，排除糖尿病史、束支傳導阻滯、起搏心律、預激綜合征等。（4）病毒性心肌炎常見的病毒譜：柯薩奇病毒B組、巨細胞病毒、腺病毒、細小病毒B19、人皰疹病毒、EB病毒、流感病毒、多重病毒等[6～7]。

1.3 MSCT

SIEMENS 64層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍自氣管分叉至心尖部。采用前瞻式心電門控容積掃描，掃描參數：管電壓100 kv、管電流100 mA，探測器寬度160 mm，層厚0.625 mm，曝光時間0.3 s，管球旋轉時間0.28 s，根據心率調節采集窗。掃描前經肘靜脈注射采用雙筒高壓注射器（美國MEDRAD STELLANT CT）以5～5.5 ml/s速度團注對比劑碘普羅胺注射液（優維顯，370 mg I/ml）80～100 ml，后注射生理鹽水40 ml。自動追蹤對比劑達峰值后啟動掃描，掃描速度設置為1幀/s。將CT圖像傳至Wizard工作站處理，重建心動周期圖像，使用Siemens3D軟件包處理重建圖像，測量心肌脂肪CT值，以CT值<-20 HU為脂肪浸潤標準，使用ARGUS心功能分析軟件處理并計算出左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）左心室射血分數（LVEF）、左心室高峰射血率（LVPER）。MSCT診斷VMC以CT檢出室壁/心肌受累、心功能降低，心室擴大結合臨床癥狀、體征、心肌損傷標志物可判斷VMC。

1.4 心電圖

儀器MAC 1200心電圖機（美國GE Healthcare），于靜息狀態下行標準12導聯心電圖檢查，走紙速度25 mm/s。QRS波時限為心電圖記錄儀自動讀數，心內科醫生對讀取數據再次測量確認。fQRS定義為[8]：QRS波呈三相或多相;伴或不伴有Q波;QRS時限<120 ms; 并排除典型的不完全性束支傳導阻滯。QRS 波時限定義為QRS 波群起點（最早RQS波）至等電位線ST 段起始處，單位ms。心電圖診斷VMC以檢出fQRS、QRS時限延長、伴Q波結合臨床癥狀、體征、心肌損傷標志物可判斷VMC。

1.5 ?統計學分析

采用SPSS 25.0進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以率（%）表示計數資料，采用χ2檢驗，所有統計均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1 MSCT表現

MSCT表現為病變累及部位心室壁萎縮、變薄，肌小梁細化。見圖1。VMC組患者均出現不同程度的心功能降低，LVEDV、LVESV高于對照組，LVEF、LVPER低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 心電圖結果

VMC組QRS波時限、fQRS波數量、fQRS波和合并Q波檢出率高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 不同病情程度VMC患者心功能、心電圖結果比較

重癥組LVEDV、LVESV高于輕癥組（P<0.05），LVEF、LVPER低于輕癥組（P<0.05），QRS波時限、fQRS波數量、fQRS波、合并Q波檢出率高于輕癥組（P<0.05）。見表3～4。

2.4 重癥VMC患者不同心肌損傷表現患者心功能、心電圖結果比較

心源性休克和心力衰竭組LVEF、LVPER低于心律失常組（P<0.05），LVEDV、LVESV在心源性休克、心力衰竭組、心律失常組比較無統計學差異（P>0.05）。心源性休克和心力衰竭組QRS波時限、fQRS波數量大于心律失常組（P<0.05），QRS檢出率、合并Q波與心律失常組比較無統計學差異（P>0.05）。心源性休克和心力衰竭組LVEDV、LVESV、LVEF、LVPER、QRS波時限、fQRS波數量、fQRS波和合并Q波檢出率比較均無差異（P>0.05），見表5～6。

2.5診斷價值分析

MSCT正確診斷VMC 42例，fQRS正確診斷VMC 51例，聯合診斷正確診斷VMC59例，MSCT、fQRS數目單獨診斷VMC的靈敏度為59.15%、71.83%，特異度為63.95%、75.58%，聯合診斷VMC的靈敏度和特異度分別為83.10%、88.37%。見表7。

3討論

心肌脂肪浸潤是心臟退變的正常表現，但是在心肌梗死、壞死性心肌炎、病毒性心肌炎患者中均可檢測到心肌脂肪浸潤，VMC心肌細胞損傷時可出現心肌間質纖維化，瘢痕組織形成，脂肪細胞增加和膠原沉積，進而出現心肌脂肪浸潤[9]。因此，檢測心肌脂肪浸潤有助于判斷VMC的發生。MSCT密度分辨率高，能準確評估心室功能，CT 值可準確區分脂肪和心肌組織[10～11]。本研究觀察VMC患者心肌脂肪浸潤主要呈波浪狀或不規則狀，心肌萎縮，室壁變薄。VMC患者同時可出現心臟結構和功能的改變。結果顯示，VMC組患者LVEDV、LVESV高于對照組，LVEF、LVPER低于對照組，與VMC發生后左心進行性擴大、心肌肥厚和射血功能下降的機制相符合。進一步觀察不同病情程度VMC患者左心室結構和功能表現不同，重癥組LVEDV、LVESV高于輕癥組，LVEF、LVPER低于輕癥組，說明重癥VMC患者左心室結構和功能改變更為顯著，左心室進一步擴大，左心泵血功能降低。

VMC可引起心律失常，如果得不到有效糾正可出現心力衰竭和心源性休克，在不同心肌損傷表現患者中，心源性休克和心力衰竭組LVEF、LVPER低于心律失常組，說明左心泵血功能的降低是導致心力衰竭和心源性休克的主要原因，而LVEDV、LVESV在在不同心肌損傷表現患者中尚未發現差異，可能均為重癥VMC患者，心臟擴大到一定程度后心功能的下降更為明顯。本研究MSCT正確診斷VMC 42例，單獨診斷VMC的靈敏度為59.15%、特異度63.95%，說明MSCT診斷VMC具有一定的價值，但靈敏度和特異度仍待提高，可能是因為VMC患者MSCT表現與生理性心肌脂肪浸潤相似，難以鑒別有關。

心電圖主要反映心臟自律性、傳導性、應激性等指標[12-13]。VMC患者可出現心律異常，與心肌細胞受病毒損害發生心肌受損、壞死和超微結構改變有關，病毒在心肌細胞內繁殖、分泌毒素引起心肌組織損害，干擾心肌除極和復極過程。QRS波反映心肌去極化 ，fQRS波提示去極化過程心肌傳導異常。目前fQRS波在VMC的研究較為少見，本研究觀察VMC組患者fQRS波陽性減出率高于對照組，分析原因為：VMC病毒感染導致心肌細胞損害，心肌激活順序發生改變，導致去極化速率下降，電活性延遲，心肌活動異質性增加[14]。此外，VMC組QRS波時限大于對照組，QRS波時限代表心室除極全稱時間，QRS波時限延長說明心室電不同步，QRS波時限延長心肌梗死患者LVEDV、LVESV大于QRS波時限正常患者，LVEF小于QRS波時限正常患者，提示QRS波時限與心功能不全和心室結構改變有關[15]。

重癥組QRS波時限、fQRS波數量、fQRS波、合并Q波檢出率高于輕癥組，說明VMC病情越重，QRS波時限越長，fQRS陽性率，數量、合并Q波檢出率越高。分析原因為心肌損傷越重，去極化過程受影響更明顯，QRS波形異常率越高。心源性休克和心力衰竭組QRS波時限、fQRS波數量大于心律失常組，分析原因為VMC患者心律異常的持續進展、惡化導致心力衰竭和休克，在心電圖表現為QRS波波幅逐漸增寬，fQRS檢出量增加。本研究中，fQRS波正確診斷VMC 51例，靈敏度為71.83%，特異度為75.58%，可見通過臨床心電圖檢測早期發現和診斷VMC。但是單獨MSCT、fQRS波診斷VMC均存在一定局限性，本研究以一項診斷結果陽性為陽性，發現聯合MSCT、fQRS波可將VMC診斷準確率提高至85%以上，靈敏度和特意度提高至80%以上，說明聯合診斷是提高VMC早期診斷準確率的有效方法。

綜上，VMC患者MSCT、心電圖均出現不同程度異常，且不同病情程度和心肌損傷表現患者中有顯著差異性。MSCT表現、心功能異常、fQRS波均對急性VMC具有一定的診斷價值，聯合診斷可提高對急性VMC的檢出率，為臨床治療提供可靠指導。

參考文獻：

[1]Van S L，C Tsch?pe.Viral myocarditis： a prime example for endomyocardial biopsy-guided diagnosis and therapy[J].Current Opinion in Cardiology，2018（33）：1.

[2]白濤敏，張西嬪，衛麗.血清心肌肌鈣蛋白、丙二醛及超氧化物歧化酶在病毒性心肌炎患兒臨床診治中的價值分析[J].中國臨床醫生雜志，2017，45（12）：100-103.

[3]Malherbe JAJ，Davel S.X-Linked Dilated Cardiomyopathy Presenting as Acute Rhabdomyolysis and Presumed Epstein-Barr Virus-Induced Viral Myocarditis：A Case Report[J].The American Journal of Case Reports，2018，18（1）：67.

[4]錢坤，何嫣，季敏曄，等.動態心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值[J].現代生物醫學進展，2017，17（4）：668-671.

[5]中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和采納世界衛生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志，1999，27（6）：405-407.

[6]馮風儀，周淑嫻.病毒性心肌炎患兒心室晚電位檢測及其臨床意義[J].中國醫師雜志，2012，14（10）：1323-1326.

[7]楊有優，戴汝平，范淼，等.心臟脂肪瘤的CT診斷[J].中華放射學雜志，2010，44（8）：803-806.

[8]毛定飚，吳昊，葛虓俊，等.多層螺旋CT診斷房間隔脂肪瘤樣肥厚[J].臨床放射學雜志，2010，9（7）：902-904.

[9]齊琳，毛定飚，李銘，等.生理性和病理性心臟脂肪浸潤的MSCT表現[J].放射學實踐，2013，28（5）：537-541.

[10]賈書杰，陸芳，齊琳，等.病理性心臟脂肪浸潤的MSCT特征[J].中國臨床醫學影像雜志，2014，25（2）：90-91.

[11]李秀濤，羅振東.基于多層螺旋計算機斷層掃描病理性心肌脂肪浸潤的影像表[J].嶺南心血管病雜志，2016，22（1）：45-48.

[12]韓麗華，王振濤，莫曉飛，等.心肌康方案對病毒性心肌炎急性期患兒心電圖及動態心電圖療效的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2013，11（5）：289-291.

[13]買力旦木·艾克拜，樊雪婷，佘強國，等.不同類型心力衰竭患者心電圖QRS波時限與血漿NT-proBNP 水平的關系及其臨床意義[J].現代生物醫學進展，2015，15（34）：6708-6710.

[14]張穎，劉興鵬.碎裂QRS波群的研究現狀與評價[J].中國循證心血管醫學雜志，2011（3）：13-18.

[15]Kurisu S，Sumimoto Y，Ikenaga H，et al.Association of QRS duration with left ventricular volume and ejection fraction after anterior myocardial infarction assessed by gated single photon emission computed tomography[J].Acta Cardiol，2018，73（4）：371-376.