2018年結核病耐藥情況及影響因素分析

閆 莉,關福源,鐘明浩,羅蘭嬌,梅月志

(東莞市第六人民醫院，廣東 東莞511700)

目前，我國結核病負擔仍然很高，是全球 30 個結核病高負擔國家之一。結核病患者數量位居全球第三位，耐多藥/利福平耐藥患者數量位居全球第二位[1]。耐藥肺結核病人治療極其困難，主要是缺乏新藥和敏感藥。耐多藥肺結核病人治療周期長達18-24個月，甚至36個月。而治愈率只有50%-60%[2]。耐藥肺結核已成為結核病防治工作的主要障礙，而了解耐藥肺結核的影響因素從而達到早期預防也是治療管理之外不可或缺的手段。本研究旨在了解2018年東莞市肺結核患者的耐藥情況及其影響因素，為本地耐藥結核病的預防提供理論支持。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2018年東莞市共登記痰培養陽性肺結核患者1228例，菌株鑒定為結核分支桿菌的患者納入此次研究對象，繼續進行藥敏試驗及問卷調查。

1.2 研究方法

對臨床診斷肺結核患者、疑似肺結核患者和肺結核可疑癥狀者進行痰涂片和痰培養檢查。痰涂片采用萋-尼氏染色鏡檢法；痰培養采用酸性改良羅氏培養基進行接種和培養；菌種鑒定采用硝基苯甲酸(PNB)培養基作為鑒別培養基；藥敏試驗采用比例法，藥物種類包括異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星及卡那霉素。實驗操作流程按照中國防癆協會《結核病診斷細菌學檢驗規程》的要求進行。

1.3 問卷調查

采用《廣東省結核病耐藥性監測患者信息表》對菌株鑒定為結核分支桿菌的患者進行問卷調查。調查的內容包括患者基本信息、疾病史、治療史以及患者的登記分類等。

1.4 數據錄入與統計分析

調查表收集后進行復核，采用Epidata3.0軟件進行雙錄入建立數據庫，并進行糾錯及邏輯核查。統計分析采用SPSS18.0軟件，定性資料的單因素分析采用多個樣本構成的卡方檢驗，定量資料采用方差分析或秩和檢驗。多因素分析采用多分類Logistic回歸分析。單因素分析結果P<0.5的變量納入多因素分析模型，P<0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者菌株鑒定結果及藥敏試驗結果

對1228例分離培養菌株進行鑒定，結果顯示非結核分支桿菌63例(5.13%)，結核分支桿菌1165例(94.87%)。1165肺結核患者中總耐藥率為12.27%(143/1165)，單耐藥率為9.79%(114/1165)、多耐藥率0.25%(3/1165)、耐多藥率2.23%(26/1165)，敏感率為87.73%(1022/1165)，見表1。

表1 東莞市2018年1165株結核分枝桿菌藥敏試驗結果

2.2 肺結核患者一般情況

鑒定為結核分枝桿菌感染的1165例患者中，新患者1070例(占91.85%)，復治患者95例(8.15%);男性815例(占69.96%)，女性350例(占30.04%)；本地患者152例(13.05%)，非本地患者1013例(86.95%)；平均年齡(39.81±14.56)歲。

2.3 耐藥肺結核影響因素分析

2.3.1單因素分析 對1165例結核分枝桿菌感染的肺結核患者，根據耐藥情況分為非耐藥組、單耐藥組和其他耐藥組(包含耐多藥和多耐藥患者)。對性別、民族、文化程度、職業、登記分類等因素與耐藥情況的相關性進行卡方檢驗，年齡和收入進行方差分析。結果顯示性別、年齡、職業、結核病史和登記分類與耐藥情況相關，差異具有統計學意義(P<0.05)。選擇檢驗結果P<0.5的影響因素納入Logistics回歸模型,表2。

表2 納入模型的影響因素與耐藥性的相關性分析結果

2.3.2多因素分析 以耐藥性作為因變量，性別、年齡、居住地、職業、糖尿病史、結核病史、結核病治療時間、是否停藥、登記分類作為自變量進行多分類逐步Logistic回歸分析。自變量、因變量賦值情況見表3。因變量以非耐藥組作為參照。模型擬合優度檢驗P值大于0.05(P=0.214)，提示模型擬合尚可。結果顯示家庭收入5萬元以下發生單耐藥的危險性是家庭收入10萬元以上的18.826倍；年齡較小是耐藥發生的保護性因素，14-30歲組OR值為0.190，30-50歲組OR值為0.220。50歲以上人群更易發生多耐藥或耐多藥，其危險度是14-30歲人群的5.26倍，是30-50歲人群的4.55倍；具有結核病史是單耐藥和其他耐藥的危險因素，OR值分別為2.553和14.571。登記分類為復治的患者是單耐藥以及其他耐藥的危險因素，初次治療是單耐藥及其他耐藥發生的保護性因素，OR值分別為0.356和0.082，即復治患者發生單耐藥和其他耐藥的風險分別是初治患者的2.809倍和12.195倍,見表4。

3 討論

結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，也是我國政府重點控制的疾病之一。2018年WHO發布的全球結核病報告顯示，2017年全球新發結核病患者1000萬，耐利福平和耐多藥患者(RR/MDR-TB)56萬[3]。耐藥結核病的預防和控制是世界范圍關注的焦點。本次調查結果顯示，東莞市2018年總體耐藥率12.27%，單耐藥率為9.79%(114/1165)，多耐藥率0.26%(3/1165)，耐多藥率2.23%(26/1165)。單耐藥率、耐多藥率、多耐藥率均低于深圳市[4]，總體耐藥率低于寧波[5]、溫州市[6]。我市肺結核耐多藥率低于2007-2008年基線調查水平(8.32%)[7]，同時也低于浙江省(5.02%)[8]、西北地區(18.63%)[9]、西南地區(27.2%)[10]。東莞市2013年納入耐藥監測試點地區，將耐藥篩查對象由原來的肺結核高危人群擴大到所有登記的活動性肺結核患者。能夠及早發現耐藥患者并進行積極規范的治療及根據藥敏結果調整治療方案。第一次規范、有效的治療能夠大大降低耐藥結核的發生率[11]，故我市肺結核總體耐藥發生率較低。

表3 Logistic回歸模型賦值情況

表4 耐藥肺結核相關影響因素Logistic回歸分析結果

本次調查結果顯示有結核病史、復治患者是耐藥發生的危險因素。這與中國6省的調查結果一致[12]，也與國外的研究結果一致[13-15]。患者第一次未經過系統、有效、規則的治療，導致結核藥物與結核菌接觸后發生誘導變異，產生繼發性耐藥。家庭收入低是耐藥發生的危險因素，這可能與治療費用有關。低收入群體往往治療時不輔助護肝藥物，導致結核藥物副反應大，停藥率高，故更易產生耐藥。50歲以上人群是耐藥結核發生的危險因素，這與國外的研究結果一致[16]，可能與老年人抵抗力低，容易受到外源性感染有關。

綜上所述，減輕患者疾病負擔，將更多敏感抗結核藥物納入免費序列，并且通過宣傳教育、優質的醫療服務、專業的追蹤隨訪從而提高患者的治療依從性，是降低我市耐藥肺結核發生的基礎。