心房顫動患者抗凝治療決策沖突現狀及影響因素研究

申文佳，楊巧芳

心房顫動(下稱房顫)是臨床常見的心律失常之一，房顫患者較非房顫患者卒中風險高5倍，房顫導致的腦卒中及體循環栓塞事件，常可危及生命并嚴重影響患者生活質量[1]。抗凝治療是房顫卒中預防的核心策略，然而抗凝治療患者必然要面臨藥物導致出血風險增加及對藥物降低臨床獲益利弊權衡，因此患者在選擇抗凝策略時可能會存在決策沖突[2]，即患者面對多種治療選擇時的不確定感[3]。已有研究證實當患者存在較高水平的決策沖突時，會導致決策延遲、決策后悔[4]；影響醫患共享決策，降低治療滿意度，激化醫患矛盾[5-6]；甚至會影響患者的生活質量和預后[7]。渥太華決策支持框架[8]和共享決策輔導框架[9]均強調評估患者決策沖突水平的重要性和必要性，國外關于決策沖突的研究較多且多集中在癌癥領域[10]，而國內研究多為決策沖突量表在不同人群中的信效度檢驗，尚缺乏對房顫患者決策沖突的相關研究。本研究旨在調查房顫患者抗凝治療決策沖突現狀，并分析其影響因素，為護理人員向患者提供針對性的決策支持提供依據，為構建個性化的決策輔助方案奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2018年3～12月在河南省人民醫院阜外華中心血管病醫院心律失常病區住院治療的房顫患者為研究對象。納入標準：①經心內科主治以上級別的醫生診斷為非瓣膜病房顫；②年齡≥18歲；③房顫類型為持續性房顫(持續時間超過7 d)或長程持續性房顫(持續時間超過1年)[1]；④有基本的溝通交流能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①抗凝治療禁忌證；②并存惡性腫瘤或其他嚴重器官功能障礙；③有認知功能障礙或精神疾病史。本調查已經通過鄭州大學及阜外華中心血管病醫院生命科學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：由研究者根據研究目的及內容自行設計。包括年齡、性別、病程、合并癥數量等共10個條目。②心房顫動知識問卷：由涂欣欣等[11]于2018年編制，用于測評房顫患者對疾病相關知識的了解程度。該問卷共20個條目，包括房顫的認知、房顫的誘因和臨床表現、房顫的治療、抗凝治療及對日常生活的影響5個維度。計分方式為“正確”計1分，“錯誤”計0分，問卷得分越高，說明患者對房顫疾病相關知識越了解。總分20分，得分≥14分為非常了解，7～13分為比較了解，≤6分為不了解。本研究該問卷Cronbach′s α系數為0.873。③決策沖突量表(Decisional Conflict Scale, DCS)：由O′Connor[3]于1995年編制，用于評估患者面對多種治療選擇時的不確定性。李玉[12]于2017年將該量表進行漢化，中文版DCS共16個條目，包括信息和價值觀、決策支持和決策有效性、決策不確定性3個維度。每個條目采用Likert 0～4級評分。轉換后總分為所有條目得分之和除以16乘以25，總分0～100分，得分越高表明患者決策沖突水平越高。總分<25分提示患者不存在決策沖突； 25～37.5分表明患者決策沖突處于中等水平；>37.5分表明決策沖突水平較高，提示患者存在決策延遲的情況。本研究測得量表Cronbach′s α系數為0.904。

1.2.2 資料收集方法 資料收集前，取得醫院主管部門及科室的同意和支持。調查員為4名護理本科實習生(不參與數據分析與解釋、評價)，經統一培訓后，負責問卷的發放和回收。調查前，向符合納入標準的患者及家屬解釋本研究的目的和意義，并簽署知情同意書。問卷填寫過程中，及時解答研究對象的疑問。調查問卷當場收回，現場檢查，對不完整的問卷進行補充填寫。共發放和收回問卷240份，剔除21份不合格問卷，最后獲得有效問卷219份，有效回收率91.25%。

1.2.3 統計學方法 采用EpiData3.1軟件雙人錄入數據，采用SPSS21.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述；行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 房顫患者抗凝治療決策沖突現狀 房顫患者抗凝治療決策沖突總分及各維度得分見表1。其中33例(15.07%)患者不存在決策沖突，90例(41.10%)處于中等水平，96例(43.83%)處于較高水平，存在決策延遲情況。

表1 房顫患者抗凝治療決策沖突得分情況(n=219) 分，

注：轉換后條目分=轉換后總分/條目數。

2.2 不同特征的房顫患者抗凝治療決策沖突得分比較 見表2。

表2 房顫患者抗凝治療決策沖突的單因素分析(n=219)

2.3 房顫患者抗凝治療決策沖突的多因素分析 以決策沖突總分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行多元逐步回歸分析，結果顯示，年齡(<60歲=1,≥60歲=2)、性別(女=0,男=1)、婚姻狀況(已婚=1,離婚/未婚/喪偶=2)、文化程度(小學以下=1,初中=2,高中/中專=3,大專以上=4)、合并癥種類(<3種=1,≥3種=2)、對疾病了解程度(不了解=1,比較了解=2,非常了解=3)進入回歸方程，結果見表3。

表3 房顫患者抗凝治療決策沖突的多元線性回歸分析(n=219)

注：R2=0.733,調整R2=0.725；F=96.775,P=0.000。

3 討論

3.1 房顫患者抗凝治療決策沖突水平較高且程度較為嚴重 本研究中，84.93%的房顫患者存在抗凝治療決策沖突，其中43.83%患者決策沖突水平較高，存在決策延遲情況，明顯高于Loewen等[13]和Stephan等[14]的調查結果。可能的原因有：①醫患共享決策可有效降低患者決策沖突水平[15]，但在中國傳統文化背景下，家屬是患者治療決策的重要參與者和決定者，患者在治療決策中多處于被動地位[16]。②患者治療決策輔助研究在國內已受到廣泛關注，但決策沖突的評估工具引入國內較晚[10]，較少有研究關注房顫患者決策沖突現狀及其影響因素，因而未能進行及時干預。從表1可知，在抗凝治療決策沖突中，決策不確定性維度得分最高，信息和價值觀維度得分次之，說明房顫患者信息缺乏，不太清楚每種抗凝策略的益處和弊端；價值觀不明確主要表現為患者不清楚對自己最好的抗凝策略是什么、不清楚哪個風險或效益對自己影響最大、不清楚效益或者風險和不良反應哪個對自己來說是最主要的。決策支持和決策有效性得分最低，表明房顫患者在制定決策時可以從他人那里獲得適當的支持。因此，醫護人員在為患者制定治療決策輔助方案時，可提供抗凝治療的相關知識，詳細說明每種抗凝策略的益處和風險，幫助患者理清價值傾向和選擇偏好，并幫助患者獲得更多的家庭和社會支持，使患者能夠積極參與臨床醫療決策。

3.2 房顫患者抗凝治療決策沖突受多種因素的影響

3.2.1 人口學特征 本研究顯示，年齡、性別、婚姻狀況對房顫患者抗凝治療決策沖突有重要影響。房顫患者年齡越大，決策沖突水平越高，與國外學者對糖尿病、高血壓、癌癥患者的調查結果一致[17-18]。可能是因為患者年齡越大，認知功能相對下降，缺乏做決策的技能[19]，不清楚對自己最好的抗凝策略是什么，不清楚哪種治療方案對自己影響最大。與女性患者相比，男性患者決策沖突水平較高，與國外研究結果一致[20-21]。原因可能是，男性患者在選擇抗凝策略時源于自身、家庭和社會的壓力較大。O′Connor[3]認為患者承受的壓力是決策沖突重要的外源性因素。本研究發現，有配偶的患者決策沖突水平較低，與國外研究結果一致[18，22]。分析原因，配偶是患者社會支持系統的重要組成部分，患者制定治療策略時更喜歡與配偶共同決策[23]。配偶可幫助患者理解抗凝策略，進而減輕決策沖突。以上研究結果提示醫護人員應根據房顫患者年齡、性別及婚姻狀況等特征，有針對性地為患者提供決策支持。①關注年齡較大、男性，特別是無配偶的患者，與患者充分溝通，幫助患者理清真實的決策期望，將治療方案更好地與患者的選擇偏好和價值取向相結合。②指導并鼓勵家庭成員參與治療決策，使患者在決策制定過程有更多的資源和建議可以參考，從而緩解患者的決策壓力。

3.2.2 疾病特征 本調查結果顯示，房顫患者合并疾病的種類越多，決策沖突水平越高。分析原因，①患有多種合并癥的患者生理、心理狀況相對較差，一定程度上會影響患者做出有效的決策[19]，難以確定哪種抗凝策略是最好的。②合并癥越多，往往會涉及復雜的醫療信息和多種治療選擇，使決策變得困難，患者決策自信心降低，因此難以做出決策。提示醫護人員應重點關注該類房顫患者，全面評估患者決策需求(疾病治療知識、價值觀及支持情況)，對其進行更加全面詳細的健康教育，使患者掌握足夠的信息，樹立自信。對有疑問的患者提供問題清單，促進患者向醫生提問。醫護人員基于循證醫學證據和臨床經驗為患者提供專業性支持，同時重視其心理健康，減少負性情緒，減輕決策壓力。

3.2.3 文化程度和對疾病了解程度 本研究顯示，患者受教育程度越高，決策沖突水平越低，與國外學者對癌癥、終末期腎病患者中的研究結果一致[24-25]。可能是因為文化程度較高的患者通常有較好的學習能力和理解能力，與醫護人員的溝通障礙較少，更容易理解和采納醫護人員的建議，不缺乏做決策的支持、技能和資源。而文化程度較低的患者醫學知識相對缺乏，對書籍報刊或者網絡上的疾病信息真偽辨別能力有限，從而易產生決策沖突[26]。本研究發現，患者對疾病越了解，決策沖突水平越低。原因可能是，對疾病知識與治療信息越了解的患者，參與治療決策的積極性越高，而對疾病不了解的患者，參與醫療決策的意愿較低，在治療決策中常扮演著被動的角色。多項研究已證實，缺乏疾病相關信息是導致患者決策沖突的重要原因[24，27]。醫護人員應針對不同學歷層次的患者制訂不同目標和內容的干預方案。國外研究已經證實，減輕患者決策沖突的有效方法是決策輔助[28]。因此，醫護人員應轉變固有觀念，積極引導房顫患者參與治療決策。以循證醫學為基礎，向患者提供抗凝治療相關的信息，詳細列舉不同抗凝策略的益處和風險等，營造患者參與決策的和諧氛圍。幫助患者理清價值觀，充分考慮患者意愿，重視患者的自主權，醫護人員與患者充分溝通，使治療方案與患者的偏好和價值取向相結合。借鑒國外治療決策輔助的成功經驗，制定易于實施且符合我國國情及房顫特點的決策輔助方案。

3.3 本研究的局限性 本研究的抽樣方法為便利抽樣，樣本僅局限于一所醫院，且樣本量較少，可能存在偏倚。房顫患者抗凝治療決策沖突的影響因素多且復雜，本研究納入的因素可能不足，今后的研究可通過質性研究來深入挖掘其影響因素。后續研究者可進一步開展大規模、多中心的隨機抽樣縱向研究，采用中介效應分析、結構方程模型等高級統計方法探討各變量之間的因果關系。

4 小結

房顫患者抗凝治療決策沖突水平較高且程度較為嚴重，亟待引起高度重視。年齡較大、男性、無配偶、文化程度低、合并癥種類多、對疾病不太了解的房顫患者決策沖突水平較高。因此，醫護人員應重點關注該類患者，采取針對性、個性化的治療決策輔助方案，增加患者疾病知識，促進其積極參與治療決策，改善醫患關系，并提高決策質量。