臨床科室護理風險評估問卷的編制及信效度檢驗

李鑫，熊莉娟，何嘉，向御婷，肖芳，常曉梅，王玉梅，徐晨子

隨著醫療護理模式的轉變和患者對護理服務需求的逐漸增加，使許多護士不愿意到護理風險大、工作繁重的科室工作，臨床一線護理隊伍的不穩定因素增加，影響了護士的工作積極性，制約了臨床護理質量的提高[1]。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[2]中明確規定，建立科學的護士績效考核和薪酬分配制度，重點向臨床護理工作任務重、風險大、技術含量高的崗位傾斜，體現多勞多得、優勞優酬。因此，根據臨床科室的護理風險系數合理地配置護理人力資源并進行獎金薪酬待遇的調整，獎金分配向高風險的科室傾斜，是護理管理者亟需探討的問題。護理工作的特殊性和復雜性決定了護理風險的存在，而在護理過程中，由于患者病情、護理人員技術、工作環境等因素的多變性決定了其不是一個靜態系統，而是一個不斷變化的動態系統[3]。集對分析理論(Set Pair Analysis,SPA)于20世紀80年代由趙克勤首次提出，是一種新的研究不確定性理論方法[4]。目前廣泛應用于現代科學管理、人工智能和電力系統分析等領域，為研究各領域的不確定性提供了有效方法。集對分析理論將護理風險看作是一個確定與不確定的系統，從風險等級之間聯系與轉化的同一度、差異度和對立度3個方面進行分析，科學、合理[5]。目前，關于臨床科室護理風險的評估標準尚未統一，缺乏系統、全面的評估內容。鑒于此，本研究基于集對分析理論編制臨床科室護理風險評估問卷，并檢驗其信效度，以期為評估臨床科室護理風險現狀提供適用性工具。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 咨詢專家 遴選標準：①具有本科以上學歷，中級以上職稱；②從事護理管理工作≥10年或護理人力資源管理工作≥5年或臨床護理工作≥10年；③對本研究知情同意且積極性高。選取湖北、廣東、天津等9個省市14所三級甲等醫院的40名專家進行咨詢，共有34名專家參與2輪咨詢。男1名，女33名；年齡39～59(46.71±5.25)歲；工作年限16～39(26.88±5.88)年。學歷：本科16名，碩士13名，博士5名。職稱：中級5名，副高級15名，正高級14名。研究領域：護理管理12名，護理人力資源管理15名，臨床護理7名。

1.1.2 調查對象 采用方便抽樣法選取武漢市某三甲綜合醫院內科、外科、婦產科、兒科、綜合科、五官科、綜合ICU 7個病區18個科室349名護士進行調查，問卷中涉及患者因素的部分，由護士采用隨機抽樣法選取1例其當前主管的患者進行評價調查。①測評護士納入標準：注冊護士且在本科室工作年限≥2年；當天可以獨立管床的責任護士。排除標準：進修或輪轉護士；非病房護士；當天非責護班的護士。②患者納入標準：住院患者且住院時間≥24 h；排除標準：非住院患者或住院時間<24 h。調查者均知情同意并自愿參加本研究。共發放問卷349份，回收有效問卷335份，335名護士中，男18名，女317名；年齡22～54(30.39±5.62)歲；工作年限2～35(8.31±6.01)年。335例患者中，男182例，女153例。

1.2 方法

1.2.1 問卷條目池的形成 以“護理風險”“風險評估”“風險測評”為中文關鍵詞檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普；以“nursing risk”“risk assessment”為英文關鍵詞檢索PubMed、EMbase、Web of Science等數據庫。基于集對分析理論，經研究小組成員集中討論，并結合臨床實際情況初步形成包含患者因素、護士因素、系統因素及專業因素4個維度50個條目的問卷條目池。

1.2.2 問卷初稿的編制 依據初步形成的問卷條目池編制專家咨詢問卷，通過研究者親自發放或電子郵件的形式發出、回收問卷，邀請40名專家對每個條目的重要程度依據Likert 5級評分法(很重要為5分，很不重要為1分)進行評分并提出增減修改意見。本研究共進行2輪專家咨詢，結合專家意見修改調整問卷，形成的問卷初稿包含4個維度53個條目。

1.2.3 問卷調查 本次調查由課題組成員于2019年6月25日統一發放和回收問卷，要求武漢市某三甲綜合醫院護士對其當前主管的患者、對自己及自己所在科室進行評價調查。發放問卷時，課題組成員首先向測評護士充分解釋，并告知其具體填寫方法。回收問卷時，仔細核查問卷的填寫狀況，避免漏填、誤填及填寫不清楚等情況的發生，確保問卷的有效回收。問卷共包含三部分：①第一部分是指導語，用于闡釋本次問卷調查的目的及意義；②第二部分是調查對象的基本情況，測評護士基本情況(包括性別、年齡、科室、工作年限、職稱、文化程度等),患者基本信息(包括患者所在科室、性別、年齡、住院天數等)；③第三部分是問卷內容，共計53個條目，其中患者因素15個條目、護士因素14個條目、系統因素17個條目、專業因素7個條目。每個條目為單選題，采用Likert 5級評分法，得分越高表明護理風險程度越高。在間隔2周后采用方便抽樣法選取綜合科20名護士為調查對象，檢測問卷的重測信度。

1.2.4 統計學方法 使用Excel2016軟件錄入數據，運用SPSS23.0軟件統計分析數據。對一般性資料采用頻數、百分數、均數、標準差等指標進行描述性分析；問卷條目的篩選采用項目分析、信度及效度分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家函詢結果 專家咨詢問卷有效回收率第1輪為87.50%，第2輪為97.14%，2輪函詢專家的權威系數(Cr)分別為0.893、0.894，協調系數分別為0.170、0.198(均P<0.01)。本研究以條目重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25且滿分比>20%作為篩選標準[6]，同時參考專家的反饋意見，經過研究小組集中商討后刪除4個條目、增加7個條目、修改10個條目，最終形成包含4個維度、53個條目的問卷初稿。

2.2 調查結果

2.2.1 項目分析 ①臨界比值法。將條目總分≥106分的96人歸為高分組，≤79分的90人歸為低分組，兩組進行獨立樣本t檢驗，53個條目的CR值為3.024～26.048(均≥3.000)，差異有統計學意義(均P<0.01)，無刪除、修改條目；②Pearson相關系數法。各條目與問卷總分的相關系數為0.178～0.781，其中1個條目(年齡)相關系數為0.178，未滿足≥0.400，故刪除，其余條目均符合要求。

2.2.2 效度分析

2.2.2.1 結構效度 ①采用Pearson相關系數(r)對維度間、維度與問卷總體的關聯程度進行描述，結果維度間r為0.516～0.728，維度與問卷總體r為0.734～0.959，均P<0.01。②探索性因子分析。其KMO值為0.864，Bartlett檢驗值為1 930.974，P<0.01，表明各條目之間有共同因素，適合進行因子分析。將特征值>1的因素作為篩選共同因素的原則，刪除共同度<0.2、因子載荷<0.4或在多個因子上載荷>0.4的條目[7]，本研究采用主成分分析配合方差極大正交旋轉分析進行探索性因子分析，共提取4個公因子，方差累積貢獻率為50.302%，52個條目的共同度為0.412～0.841，條目各因子載荷均>0.4，且無多重載荷，最終形成的問卷包含4個維度共52個條目，結果見表1。

2.2.2.2 內容效度 問卷的總體內容效度指數(S-CVI)為0.980，各條目的內容效度指數(I-CVI)為0.850～1.000。

2.2.3 信度分析結果 見表2。

3 討論

3.1 問卷編制的科學性與可靠性 本研究在查閱文獻的基礎上，以集對分析理論為指導，通過小組討論法，同時結合臨床實際情況建立問卷維度和條目池，再通過德爾菲法形成問卷初稿，使問卷能充分反映臨床科室的護理風險現狀。所選取的咨詢專家均來自三甲醫院，具備豐富的理論知識和臨床實際經驗，且具有較高的積極性、權威程度和可信度，能夠確保研究結果的科學性與可靠性。

表1 臨床科室護理風險評估問卷的因子載荷(n=335)

表2 各維度及問卷總體的信度測量

3.2 問卷的效度評價與信度評價 效度是指測量工具能夠準確測出所需測量事物的程度，主要檢驗問卷的真實性、正確性及有效性[7]，包括結構效度和內容效度。本研究通過相關性分析和探索性因子分析評價問卷結構效度，通過內容效度指數評價問卷內容效度。相關性系數是描述維度間或維度與問卷總體間的關聯程度，其絕對值越大，說明關聯程度越大。本研究維度與問卷總體間的相關系數為0.734～0.959，維度間的相關系數為0.516～0.728。探索性因子分析時，要求其累積方差貢獻率應>40%，每個條目的因子載荷應>0.4且無多重載荷[8]。本研究共提取4個因子，其累積方差貢獻率為50.302%，問卷52個條目的因子載荷均>0.4且無多重載荷，表明問卷具有較好的結構效度。一般情況，I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.80時表示問卷具有良好的內容效度[9]，本研究編制的問卷I-CVI為0.850～1.000，S-CVI為0.980均符合標準，內容效度較好。信度是指檢測問卷所測得結果的可靠性、穩定性及一致性,常用檢測指標包括內部一致性系數、折半信度和重測信度[10]。一般認為Cronbach′s α系數和折半信度>0.70，重測信度>0.75為較好[11]。本研究問卷總體的Cronbach′s α系數、折半信度和重測信度分別為0.945、0.903和0.831，4個維度的Cronbach′s α系數、折半信度和重測信度分別為0.796～0.917、0.706～0.832和0.785～0.873，表明問卷具有良好的穩定性。

3.3 問卷的內容分析 本研究編制的臨床科室護理風險評估問卷包含患者因素、護士因素、系統因素及專業因素4個維度共52個條目。患者是接受護理服務的直接對象，在實際的臨床護理實踐過程中，與患者相關的因素必然會影響科室護理風險。患者的疾病狀況既可能是導致臨床科室護理風險發生的主要因素之一，也可能是誘發或促進因素。所以，護士需要根據患者的疾病狀況，充分評估護理風險。患者就診時自身的健康、體質狀況，包括意識、生活自理能力、心理、營養等一般身體狀況也會影響護理風險。劉偉等[12]建立的住院患者護理風險評估系統包括自理能力評估、壓瘡危險因素評估、跌倒/墜床危險因素評估、導管滑脫危險因素評估等，適用于患者在入院時存在的危險因素評估及在住院期間發生病情變化時的護理評估，通過對住院患者護理風險進行及時評估，并根據不同護理風險等級進行護理干預及動態管理，可最大限度地減少護理不良事件的發生。馬斯洛的層次需要理論[13]指出人人都有愛與歸屬的需要，患者較正常人需求更為迫切，因此患者因缺乏精神支持導致的護理風險往往不能忽略。護士因素在評估科室護理風險中也扮演著非常重要的角色，護士是護理服務活動的主導者和實施者，其在風險控制中起著關鍵性作用，要求護士不僅應該具備良好的基本素質，還需要有較強的核心能力。研究指出，風險意識薄弱、執行力差、職業態度不端正、缺乏團隊精神、身心狀況不健全等護士的自身因素會造成護理風險的發生[14-15]。系統因素對護理風險的影響同樣不容忽視。研究表明，系統因素是常見的護理風險影響因素，表現為護理人員配置不合理，指揮協調不科學，規章制度不健全，監管質控、應急預案不完善等[16]。專業因素包含護理操作風險、科室危重患者占用床日比值和科室搶救患者頻次等條目。有研究提出臨床中某些科室承擔了高精尖的護理操作，且耗時耗力，具有一定的風險性，如果將護理操作也作為評價護理風險的一項指標，則更能充分地劃分護理風險等級[17]，本研究結論與之一致。研究表明，采用危重患者占用床位比值來調整科室護理風險系數，能夠真正體現科室住院患者病情與科室護理風險的關系，從而得出更加科學合理的風險分檔排序[18]。同時，吳清平[19]研究指出，有的科室搶救患者次數多沒有體現出來，也有科室其他風險評價指標多，但搶救患者次數不多，為了減少偏倚，更客觀地反映各臨床科室所承擔的風險情況，因此，考慮增加搶救患者比值對各科室風險系數進行調整。綜上，由于各臨床科室的專業差異、收治的病種不同、患者接受的護理操作不同、疾病的危重程度不同以及護士素質的參差不齊，護理風險也有很大差別，本研究編制的問卷結合集對分析理論特點，從患者、護士、系統和專業等多個角度評估各臨床科室之間的護理風險差異較為全面客觀。

4 小結

本研究采用定性和定量相結合的研究方法，經過嚴格的條目篩選和數據分析，編制的臨床科室護理風險評估問卷科學合理、內容可靠，經檢驗具有良好的信效度，可用于評估臨床各科室的護理風險現狀。但本研究問卷預調查時，涉及患者因素的部分僅對某一個月份住院患者的護理風險進行調查分析，而臨床科室所承擔的患者護理風險是一個動態變化的過程，受某段時期所收治患者的病種、病情變化及病情危重程度的影響。因此，在臨床應用過程中，應該按月或季度根據各科室收治患者的實際情況計算患者護理風險，進而對臨床科室護理風險系數動態地再測評與調整。