內生型子宮瘢痕妊娠采用宮腔鏡診斷及治療的效果及臨床價值

毛文奇

（常州市武進中醫醫院婦產科，江蘇 常州 213161）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是剖宮產手術較為常見的一種遠期并發癥，為異位妊娠中的一種，是在原有子宮切口，患者胚囊瘢痕著床形成的[1]。因疤痕組織缺乏收縮能力，易在清宮時發生致命性出血，為婦產科常見危重疾病[2]。宮腔鏡手術具有微創、快捷等優勢，臨床應用效果好。本文研究探討內生型子宮瘢痕妊娠采用宮腔鏡診斷治療的效果及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究我院2017年3月到2020年11月的剖宮產術后內生型子宮瘢痕妊娠患者52例，兩組患者的基本資料無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 基礎臨床資料（）

表1 基礎臨床資料（）

組別 身高（cm） 體重（kg） 年齡（歲） 孕次（次） 上次剖宮產距離本次時間（年） 停經時間（d）研究組（n=26） 157.6±2.1 64.1±4.6 30.4±7.3 2.8±1.1 6.4±4.5 46.6±11.3對照組（n=26） 157.9±1.7 64.5±4.3 32.8±7.3 2.7±1.1 6.7±4.3 47.1±10.9 t 0.610 0.350 0.320 0.350 0.260 0.170 P 0.550 0.730 0.750 0.730 0.790 0.860

1.2 治療方法

研究組患者進行宮腔鏡手術，如果停經時間長，B超顯示病灶周圍血流較為豐富，孕囊位置與子宮切口位置十分接近，應當在手術前口服米非司酮及（或）肌注甲氨蝶呤。使用米索前列醇軟化宮頸，采用storz宮腔鏡系統，采用生理鹽水作為膨宮遞質。取膀胱截石位，常規消毒后，給予膨宮壓力100mmhg，流速400ml/min宮腔鏡下仔細檢查宮腔形態，判斷妊娠組織種植部位和子宮疤痕的位置關系，在B超監測下將妊娠病灶去除，并且盡可能保留子宮壁厚度足夠。如果患者出血較多，則在宮腔放雙氣囊導尿管并且注入20 mL生理鹽水，壓迫傷口止血，在手術后24 h逐漸將水放出，并且取出氣囊導管。術后患者進行預防感染和促宮縮，將刮出物送去進行病理檢驗。在手術后2 d檢查患者血清β-HCG，之后每3d復查1次直到血清β-HCG正常。如果血清β – HCG恢復速度較慢，則讓患者口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤并配中藥活血化瘀，間斷進行B超檢查。

對照組患者進行清宮術，如果停經時間短，同時B超顯示病灶旁血流并不十分豐富，孕囊的位置和子宮切口的位置有一些距離，進行清宮術時應當在 B 超監測下；如果停經時間長，同時B 超顯示病灶旁血流豐富，孕囊的位置與子宮切口的位置十分接近，應當術前讓患者口服米非司酮及（或）肌注甲氨蝶呤，進行清宮術也在B超監測下進行。取膀胱截石位置，進行常規消毒后，使用2%的利多卡因進行局部麻醉，在B超監測下行清宮術。如果手術中出血多，當加強子宮收縮，或者放入雙腔氣囊導尿管在宮腔中，術后處理與研究組相同。

1.3 觀察指標

（1）患者的術中和術后的恢復指標：術中出血量、手術總共時間、術后住院時間、β-HCG恢復正常時間、月經恢復時間（2）患者術中和術后并發癥的發生：發熱、出血、臀部疼痛、下腹痛

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 手術及術后恢復指標比較

見表2。

表2 兩組間手術及術后恢復指標比較（））

表2 兩組間手術及術后恢復指標比較（））

組別 術中出血量（ml） 手術總共時間（min） 術后住院時間（d） β-HCG恢復正常時間（d） 月經恢復時間（d）研究組（n=26） 47.51±5.37 25.56±4.31 8.77±2.31 16.79±3.75 29.98±2.85對照組（n=26） 121.71±7.42 37.64±6.32 15.11±3.53 37.24±5.76 54.58±4.56 t 44.372 8.654 8.231 8.332 25.061 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術中術后并發癥發生情況比較

見表3。

表3 兩組間術中術后并發癥發生情況比較（n，%）

3 討 論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種異位妊娠，是婦產科危急重癥中的一種，其對孕婦的生命安全和身體健康造成嚴重的威脅[3]。是臨床產科高度關注的疑難問題。我國剖宮產率居高不下，隨著我國家二胎政策的開放，子宮瘢痕妊娠的發病率逐年升高。2000年，Vial等將子宮瘢痕妊娠根據受精卵在剖宮產瘢痕處種植深淺不同分為兩種類型：內生型和外生型。其中，內生型子宮瘢痕妊娠指的是種植在疤痕上的胚囊，生長在患者的子宮峽部和宮腔中，這種類型可以活產，然而同時又可能在植入部位發生大出血，十分危險。個別形成低置胎盤或前置胎盤，此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發生難以控制的大出血。

既往治療采用的清宮術，但由于無法精準定位病灶并清除，治療中出現大出血，子宮穿孔可能性非常大，而且存在較多術后并發癥，甚至有患者需要切除子宮從而喪失生育能力，風險非常大。宮腔鏡手術屬于一種微創治療方法，透過宮腔鏡能夠清晰地看到妊娠囊的位置和疤痕組織的關系，準確定位后進行手術，因此能夠提高操作的準確度和精確度，規避一些由于盲目治療而導致的風險；在清除病灶時可最大限度保留子宮結構；并且在手術過程中，可以一并清除宮腔內存在的一些其他疾病。

研究分析結果表明，關于患者的術中和術后的恢復指標：手術總共時間、術后住院時間、β-HCG恢復正常時間、月經恢復時間均短于對照組，術中出血量也少于對照組；術后并發癥發生情況：研究組發熱、出血、臀部疼痛、下腹痛的例數也少于對照組。都具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，內生型子宮瘢痕妊娠予以宮腔鏡診斷治療，效果顯著，臨床值得廣泛推廣應用。