不同TOAST分型的急性腦梗死患者的腦血流動力學特點

朱玲娟，雷俊杰，李慧卿，莫志懷，王俊峰

（中山大學附屬第五醫院神經內科，廣東 珠海 519000）

心腦血管疾病是我國城鄉居民致殘和死亡的首位原因，與發達國家不同，我國的腦血管病發病率、患病率與死亡率均明顯高于冠心病[1]。腦梗死占我國腦卒中的69.6%-70.8%[2,3]。TOAST分型[4]是目前國際上公認的腦梗死分型方法，該分型側重于腦梗死的病因，對腦梗死的二級預防有重要的指導價值。腦血流動力學參數的測量在腦卒中的早期診斷及療效觀察有重要應用價值[5]。腦梗死病因不同，造成的腦血管損害程度也不盡相同，腦血流動力學參數的改變可能對腦梗死TOAST分型有一定提示意義。目前有關腦血流動力學變化與腦梗死TOAST分型關系的研究鮮見，本研究對急性腦梗死（acute cerebral infarction, ACI）患者的腦血流動力學進行研究，探索不同TOAST分型的ACI患者的腦血流動力學特點，為指導腦梗死的病因分型和二級預防提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年12月于中山大學附屬第五醫院神經內科住院且符合入選條件的216例ACI患者為病例組，其中男性159例，女性57例，年齡61.57±12.52歲。ACI入組標準：（1）符合2014中國急性缺血性腦卒中診治指南[6]；（2）首次發病，從發病到入院時間在1周內。排除標準：（1）重要器官功能顯著障礙者及腫瘤患者；（3）資料不完整者。選取同期健康體檢的180例患者為對照組，其中男性85例，女性95例，年齡為58.77±8.58歲。對照組入組標準：（1）無特殊癥狀的健康體檢者；（2）顱腦CT或顱腦MRI未見明顯異常者。排除標準同ACI組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料

收集入選患者的一般資料（性別、年齡）、相關病史（高血壓、糖尿病、血脂異常）、血液生化指標、心電圖、頸部動脈及心臟彩超、顱腦CT/CTA/DSA、顱腦MRI+MRA結果。

1.2.2 腦梗死TOAST亞型分類標準

符合國際上公認的缺血性腦卒中的病因學分類標準-類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOSAT）亞型分類標準[4]。我們通過相關病史及檢查結果對所入選的ACI患者進行TOAST分型，將其分為五個亞組：LAA組（大動脈粥樣硬化型）、SAO組（小動脈閉塞型）、CE組（心源性栓塞型）、SOE組（其他病因型）、SUE組（不明原因型）。TOAST分型的評定由神經內科兩位主治以上醫師評定。

1.2.3 腦血流動力學相關指標檢測

由經過專門培訓的同一技師利用上海神州高特醫療設備有限公司生產的GT-3000型腦血管功能檢測儀對入選患者行腦血流動力學相關指標檢測。檢測的指標包括腦血流運動學參數[平均血流量（Qmean）、平均血流速度（Vmean）、最大血流速度（Vmax）、最小血流速度（Vmin）]、腦血流動力學參數[脈搏波速（Wv）、特性阻抗（Zcv）、動態阻力（DR）、外周阻力（Rv）、臨界壓力（CP）、差壓（DP）]和腦血管血液動力學積分（cerebrovascular hemodynamic score，CVHS）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表達，定性資料以百分數表達。多組定量資料的比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗，不符合單因素方差分析條件者采用Kruskal-Wallis檢驗；定性資料的比較采用x2檢驗；取P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

2.1 ACI組與對照組腦血流動力學指標的比較

與對照組相比，ACI組的CVHS及Vmax、Vmin、Vmean、Qmean均明顯降低，Wv、Zcv、Rv、DR、CP、DP均明顯升高，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。（見表1）

2.2 各組ACI患者一般資料的比較

由于SOE組病例數只有1例，故不對其進行分析，只對其他四組進行比較分析。SUE組年齡最小，與LAA組、SAO組、CE組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；LAA組及SAO組的高血壓患病率均較高，與CE組及SUE組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。四組在性別構成、糖尿病、血脂異常的比較上差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

表1 ACI組與對照組腦血流動力學指標的比較

表2 各組ACI患者一般資料的比較

2.3 各組ACI患者腦血流動力學指標的比較

SUE組、SAO組、CE組、LAA組的CVHS依次降低，LAA組與CE組比較差異無統計學意義（P＞0.05），LAA組、CE組與SAO組、SUE組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。Qmean、Vmean、Vmax在SUE組、SAO組、LAA組、CE組均依次降低，LAA組、SAO組、CE組在Qmean、Vmean的比較上差異均無統計學意義（P＞0.05）；在Vmax的比較上，CE組與SAO組、SUE組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）, SUE組與其他三組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。LAA組的Vmin最小，與CE組、SUE組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），與SAO組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Wv、Zcv、Rv、DR在SUE組、CE組、SAO組、LAA組均依次增高，LAA組與SAO組在上述四個指標的比較上差異均無統計學意義（P＞0.05），LAA組、SAO組與CE組、SUE組Wv、Zcv、Rv、DR的比較上差異均有統計學意義。CE組的DP最小，與其他三組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）。

表3 各組ACI患者腦血流動力學指標的比較

3 討 論

腦梗死的預后及復發與病因密切相關，腦梗死的病因分型可為治療提供指導意義。TOSAT分型是目前應用最廣泛的腦梗死病因學分類方法，其意義在于能夠對不同腦梗死患者選擇針對病因的個體化治療及進行有效的腦卒中二級預防[4]。血流動力學改變可引起血管內皮受損，在動脈硬化的發生、發展過程中發揮了重要作用[7-9]。TCD是臨床中應用較廣泛的腦血流動力學檢測方法，但其僅能檢測個別血管的血流速度和腦局部的血流量分布，不能檢測反映血管壁彈性及阻力的相關指標。國內生產的腦血管功能檢測儀采用多普勒血流探頭和脈動壓力探頭, 可同時檢測反映腦血流狀況的指標（Vmax、Vmin、Vmean、Qmean）、血管壁彈性的指標（Wv、Zcv、Rv、DR、DI）及微血管狀況的指標（CP、DP）[10]。CVHS是上述指標檢測結果結合同年齡組正常參考值按權重進行逐項扣分后的綜合積分，反映的是腦血管功能損害綜合情況，滿分為100分，小于75分為異常，分值越低，提示腦血管功能受損越重[5]。

不同的病因可導致不同程度的腦血管受損,從而引起的不同的腦血流動力學改變。Nishiyama等[11]對頸動脈參數與腦梗死TOAST亞型關系的研究發現，與 SAO組患者相比，LAA組患者Vmin明顯降低，而搏動指數明顯升高，而CE組以上參數與其他組相比無明顯差異。本研究發現，與對照組相比，ACI組患者的CVHS及血流運動學參數均明顯降低，動力學參數均明顯升高，提示ACI組患者的腦血管功能明顯受損，表現為腦血流障礙、血管彈性減退、血管通暢程度減低及腦微循環障礙，這與董俊林[12]的研究結果相同。Qmean和Vmean反映的是顱內供血情況，Vmin反映的是在心臟舒張末期大動脈瞬間回彈作用產生的血流速度。SUE組、SAO組、LAA組、CE組的Qmean、Vmean、Vmax均依次降低，但LAA組、SAO組、CE組在Qmean、Vmean的比較上差異均無統計學意義，提示該三組患者的腦血管供血狀況均較差；LAA組的Vmin最小，提示其顱內大動脈彈性明顯減退，但與SAO組比較無明顯差異，這與Nishiyama等[11]的研究結果不一致。Wv和Zcv反映的是顱內大、中動脈的血管彈性狀況， Rv反映的是顱內小血管通暢程度，DR反映的是調節腦血流難易程度。LAA組與SAO組的Wv、Zcv、Rv、DR均明顯升高（兩組比較P＞0.05），提示LAA組與SAO組的顱內大、中、小動脈血管彈性最差、腦血管阻力最大；CE組的Wv、Zcv、Rv、DR較低，提示其腦血管彈性較好，腦血管阻力較小。CP是指維持血液在血管中運動所需要的最小壓力，DP是指舒張壓和臨界壓之差，CP增高或DP降低提示腦微循環障礙。CE組的CP最高、DP最低，提示其腦微循環狀況最差。各組ACI患者的腦血流動力學指標比較發現，SUE組、SAO組、CE組、LAA組的CVHS均低于75分，提示四組腦梗死患者的腦血管功能均有不同程度的受損，其中LAA組與CE組的CVHS明顯降低（兩組比較P＞0.05），提示LAA組與CE組的腦血管功能受損最嚴重。CE組的血管壁彈性指標升高不明顯，但其CVHS明顯降低，考慮可能與突然發生腦栓塞時其腦側枝循環尚未建立、微血管閉塞有關。本研究結果表明，腦血流動力學指標的改變對腦梗死TOAST分型有一定的提示意義。當CVHS及腦血管運動學參數（Qmean、Vmean、Vmax、Vmin）明顯降低，同時伴有血管壁彈性指標明顯升高時，提示LAA的可能性最大；當CVHS降低不明顯，腦血管運動學參數（Qmean、Vmean、Vmin）明顯降低，血管壁彈性指標明顯升高時，提示SAO的可能性最大；當CVHS及腦血管運動學參數（Qmean、Vmean、Vmax）明顯降低，血管壁彈性指標升高不明顯，微血管狀況指標明顯改變時，提示CE的可能性最大。

綜上所述，不同TOAST分型的ACI患者的腦血流動力學特點不同，利用腦血管功能檢測儀檢測的腦血流動力學指標對腦梗死TOAST分型具有提示意義，可指導腦梗死的病因分型和二級預防治療提供一定的臨床依據。