鎖骨近端骨折切開復位內固定術神經阻滯麻醉方式的選擇

陳永球

（南京中醫藥大學常熟附屬醫院（常熟市中醫醫院），江蘇 常熟 215500）

鎖骨是連接上肢和軀干的重要骨性標志。它具有支持肩胛骨的作用，同時使上肢骨與胸廓保持一定的距離。對于鎖骨近端骨折移位明顯的患者，在確定無法保守治療的情況下，采取切開復位內固定術是有效的治療方式。由于鎖骨近端位于頸部，周圍具有豐富的血管和神經，受頸叢神經和臂叢神經多重支配，因此，在手術麻醉方式的選擇上，為避免神經阻滯不全，麻醉方式的選擇更值得臨床麻醉醫師考慮，本組研究通過與單一的臂叢神經阻滯麻醉方式與臂叢加頸淺叢神經阻滯麻醉進行比較，對臂叢加頸淺叢神經阻滯麻醉的應用價值進行了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月—2020年6月收治的鎖骨近端骨折患者為研究對象，共46例，隨機分成兩組，分別為觀察組和對照組。觀察組23例，男女比例15:8，年齡22～59歲，平均（40.5±1.3）歲；對照組23例，男女比例14:9，年齡23～60歲，平均（40.8±1.1）歲。兩組基本資料在差異上無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：1）單側鎖骨近端骨折并有明顯移位；2）簽署知情同意書；3）取得院倫理委員會的批準。排除標準：1）臂叢神經受損者；2）嚴重心肺、肝腎功能損傷或存在凝血功能障礙者；3）合并同側肋骨骨折及上肢骨折者。

1.2 治療方法

所有麻醉操作由同一組麻醉醫生完成。對照組：采取臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，頭偏向對側，充分暴露頸部肩胛舌骨肌、前斜角、中斜角和側頸部區域。在高頻超聲的引導下，在前、中斜角區域選取合適的穿刺點，穿刺針與皮膚成一定角度刺入到達靶點。保證無腦脊液和血液后，在神經干周圍注入0.33%羅哌卡因20～25 ml。術中視麻醉效果，必要時輔助使用靜脈鎮痛藥物。觀察組：在臂叢神經阻滯麻醉實施約10分鐘后，進行頸淺叢神經阻滯麻醉，在超聲引導下，找到胸鎖乳突肌后緣中點，將其作為穿刺點，穿刺針進入后，當患者感覺到橫突有酸脹感時，少許退回穿刺針，觀察有無腦脊液和血液異常后，在肌肉間注入0.33%羅哌卡因3～5 ml[1]。判斷麻醉成功后予以鎖骨切開復位內固定手術。

1.3 療效評價標準

（1）麻醉優良率：以視覺模擬疼痛評分法（Visual analogue pain scoring，VAS）評判疼痛值，比較兩組麻醉效果，分為優、良、差三個等級。分級方法為：患者術中無疼痛等不適感，能夠安靜地配合手術完成為優；患者術中能夠感受到輕微牽拉感和疼痛感，需使用額外鎮痛或鎮靜藥物為良；患者在術中疼痛感嚴重，神經阻滯不完全，需追加麻醉藥物或改為全身麻醉為差。優良率=（優+良）/總例數×100%；（2）統計兩組麻醉前和麻醉30分鐘后的臨床指標，包括心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計實驗數據，計數數據表達為（n/%），計量數據均用x2表示；組間比較，行t檢驗。以0.05作為P的臨界值，若P＜0.05，表明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組的麻醉效果更加顯著，優良率為95.65%，明顯高于對照組的69.57%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組麻醉前后臨床指標比較

麻醉前，兩組HR和MAP指標無明顯差異（P＞0.05）；麻醉30分鐘后，對照組HR和MAP指標明顯上升，與麻醉前相比，差異顯著（P＜0.05）；觀察組在麻醉30分鐘后HR和MAP指標波動幅度較小，與麻醉前相比，無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉前后臨床指標比較（±s）

表2 兩組麻醉前后臨床指標比較（±s）

注：與麻醉前相比，aP＜0.05，bP＞0.05

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）麻醉前 麻醉30min后 麻醉前 麻醉30min后對照組 73.4±7.1 105.4±3.3a 85.4±9.2 112.2±3.7a觀察組 72.8±7.5 74.2±6.6b 85.8±8.7 86.5±8.2b t 0.2786 20.2777 0.1515 13.7007 P 0.7818 0.0000 0.8803 0.0000

3 討 論

由于鎖骨位于皮下表淺，具有較高的骨折發生率，是骨科中常見的一種肩部創傷，多見于兒童和青少年。對于鎖骨近端骨折呈開放性或骨折明顯移位等癥狀的患者，切開復位內固定術是最常規的手術治療方式。基于鎖骨周邊的神經組織受臂叢和頸從神經共同支配，麻醉方式的選擇將直接影響到手術效果，進而關系到患者的術后康復進程[2]。

臂叢神經組織麻醉常用于手部、前臂、肩部等手術中，具有良好的麻醉效果，但是對于鎖骨骨折患者，頸部復雜的神經組織對麻醉效果提出了更高的要求。

鎖骨近端骨折屬于較少類型的骨折。而鎖骨近端受頸從神經的支配，單一的臂叢神經組織麻醉存在神經阻滯不完全的風險，導致患者在術中存在不適或疼痛，進而需要額外增加麻醉藥物或改為全身麻醉，這不僅會增加治療費用，還可能增加相關并發癥幾率。

因此，臨床麻醉師有必要對此重視，根據骨折位置選擇不同的麻醉方式。本組研究結果：觀察組的優良率為95.65%，好于對照組，有統計學顯著性差異（P＜0.05）；與麻醉前相比，觀察組麻醉30分鐘后的心率和平均動脈壓無明顯變化（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組麻醉30分鐘后的心率和平均動脈壓低于對照組，有統計學顯著性差異（P＜0.05）。

因此，對于鎖骨近端骨折病例，采用臂叢加頸淺叢神經阻滯麻醉方案，通過頸淺叢神經阻滯麻醉效果的疊加，能夠更好地控制頸部和肩部的神經支配，在較短的時間內實現神經阻滯，起到良好的麻醉效果，減輕患者的術中不適或疼痛，降低生命體征的波動幅度，有利于保證手術的安全性[3]。研究顯示觀察，觀察組在聯合麻醉作用下，麻醉效果更加顯著，心率和平均動脈壓明顯低于對照組，生命體征更加平穩[4-5]。

綜上所述，在鎖骨近端骨折內固定手術中，臂叢加頸淺叢神經阻滯麻醉能夠起到良好的麻醉效果，對保證手術效果具有積極作用，值得進一步推廣。